【正文】 制 肺結(jié)核 – 咯血的主要原因 – 肺結(jié)核出血機(jī)制： 結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血 液滲出（痰中帶血）； 累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）； 空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤 破裂（大咯血）。 肺部疾?。?肺結(jié)核 、肺炎、肺膿腫；肺淤 血、肺梗死等。 問 診 要 點(diǎn) 發(fā)病年齡、性別 咳嗽程度、音色 咳嗽伴隨癥狀 第五節(jié) 咯 血 咯 血 定 義 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 咯血：支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。 呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。 日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌 伴 隨 癥 狀 發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。 咳嗽聲音低微或無聲：聲帶麻痹、極度衰竭 者。 金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣 管。 臨 床 表 現(xiàn) 3．咳嗽的音色： 咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)。 長(zhǎng)期慢性咳嗽 ：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。 臨 床 表 現(xiàn) 2． 咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 突發(fā)性咳嗽 ：吸入刺激性氣體、異物或 腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。 咳 痰 ? 病態(tài)現(xiàn)象 ? 正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤(rùn) ? 炎癥時(shí)多種成份混合成痰 ? 呼 ?吸道感染和肺寄生蟲病時(shí) ? 肺淤血和肺水腫時(shí) 臨 床 表 現(xiàn) 1．咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽 ：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。 心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心 衰； 肺栓塞 。呼吸道感染是引起咳嗽 、 咳痰最常見的原因 。 ? 伴消瘦、體重減輕見于營(yíng)養(yǎng)不良。 ? 伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。 伴 隨 癥 狀 ? 伴肝大：心源性、肝源性、與營(yíng)養(yǎng)不良性，如同時(shí)伴頸靜脈怒張為心源性。 ?藥物性水腫 ：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等 ? 特發(fā)性水腫 ：原因不明，多見于婦女。 伴隨癥狀：低蛋白 血癥、 高脂血癥、 尿液改變 、 高血壓、 腎功能減退 球管失衡 腎實(shí)質(zhì)缺血 醛固酮增加 全身性水腫 —— 肝源性 肝臟合成減少 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 ? 水 腫 伴隨癥狀： 肝功能減退 門脈高壓 門靜脈壓力 ? 肝淋巴液回流障礙 肝臟滅活減少 肝源性水腫 大量 腹水 肝掌 全身性水腫 ——營(yíng)養(yǎng)不良性 低蛋白血癥 維生素 B1缺乏 血漿膠體滲透壓 ? 水 腫 組織壓降低 特點(diǎn) ： 水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重 全身性水腫 ——其他 ? 經(jīng)前期緊張綜合征 ：經(jīng)后好轉(zhuǎn) ? 粘液性水腫 ：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。 積液 ：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液等。 水 腫 定 義 水腫定義 全身性水腫 ：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。 職業(yè)特點(diǎn)，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。 過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。 有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。 自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。 紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血。血小板病患者血小板計(jì)數(shù)正常，出血輕微，以皮下，鼻出血及月經(jīng)過多為主，但手術(shù)時(shí)可出現(xiàn)出血不止。 （ 3）循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)：異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多、抗凝藥物治療過量、原發(fā)性纖溶或彌漫性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶。 凝血功能障礙 （ 1）遺傳性：血友病、低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺乏癥等。 （ 2）血小板增多： ①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥； ②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等，此類疾病血小板數(shù)雖然增多，仍可引起出血現(xiàn)象，是由于活動(dòng)性凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常所致。 （ 3）嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維生素 C或維生素 PP缺乏、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等。 血管壁功能異常： （ 1）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假性血友病。 七、問 診 要 點(diǎn) 第二節(jié) 之皮膚黏膜出血 皮膚黏膜出血： 是因機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。 4. 患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。 六、伴 隨 癥 狀 ?皮疹： 常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。 ?肝脾腫大： 常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。 ?出血 ：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。 六、伴 隨 癥 狀 ?寒戰(zhàn)： 常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。 ? 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。 ? 常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 ? 常見于布魯菌病。 40 39 38 37 36 馳張熱 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù) 間歇熱 (intermittent fever) ? 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù) 1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)； ? 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 ?常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。 （ continued fever) ?體溫恒定地維持在 39? 40℃ 以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。 ? 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié) 核。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。 ? 老年人稍低于年輕人。 一、 正常體溫與生理變異 ? 正常人一般為 36? 37℃ 左右。 第一節(jié) 發(fā) 熱 (Fever) 發(fā) 熱 (Fever) 概念 ： 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)