【文章內(nèi)容簡介】 患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見于支氣管擴張和肺膿腫患者；伴隨有進行性體重下降須考慮有無支氣管肺癌或結(jié)核等。 （熊盛道) 第五節(jié) 咯血喉及喉部以下的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⑺劳?。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細鑒別的。鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進行鑒別。嘔血(hematemesis)是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進行鑒別(表142)。表142 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、腸道出 膿腫、心臟病等 血、胃癌等出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀咯出血顏色 鮮紅 暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混合物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng) 堿性 酸性黑便 無，若咽下血液量較多時可有 有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日 出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 【病因與發(fā)生機制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1．支氣管疾病 常見有支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。2．肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血一腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。3．心血管疾病 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。4．其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。【臨床表現(xiàn)】1．年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。2．咯血量 咯向量大小的標準尚無明確的界定，但一般認為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。3．顏色和性狀 因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰?！景殡S癥狀】1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．咯血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳 多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血 可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴杵狀指 多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7．咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等?！締栐\要點】1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。注意詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及其血中有無混合物等。2．發(fā)病年齡及咯血性狀仔細詢問發(fā)病年齡及咯血性狀對分析咯血病因有重要意義。如青壯年大咯血多考慮肺結(jié)核、支氣管擴張等；中年以上間斷或持續(xù)痰中帶血則須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現(xiàn)咳磚紅色膠凍樣血痰時多考慮克雷伯桿菌肺炎等。3．伴隨癥狀 詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先須考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌；伴有皮膚黏膜出血須注意血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。4．個人史須注意有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。如肺寄生蟲病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結(jié)合上述病史作出診斷。(熊盛道)第六節(jié) 胸痛胸痛(chest pain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。【病因與發(fā)生機制】引起胸痛的原因主要為胸部疾病。常見的有：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。2．心血管疾病冠狀動脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等。3．呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。4．縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。5．其他過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部?！九R床表現(xiàn)】1．發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。2．胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。3．胸痛眭質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。 ．4．疼痛持續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫(持續(xù)1～5min)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解。5．影響疼痛因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。【伴隨癥狀】1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱 常見于氣管、支氣管和肺部疾病。2．胸痛伴呼吸困難 常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。3．胸痛伴咯血 主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。4．胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克 多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。5．胸痛伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等?！締栐\要點】1．一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。3．伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。(熊盛道)第七節(jié) 發(fā)紺發(fā)紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等?！景l(fā)生機制】發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示。正常血液中含血紅蛋白為15g／dl，能攜帶20vol／dl的氧，此種情況稱為100％氧飽和度。正常從肺毛細血管流經(jīng)左心至體動脈的血液，其氧飽和度為96％(19vol／dl)，而靜脈血液的氧飽和度為72％～75％(14～15vol／dl)，氧未飽和度為5～6vol／dl，在周圍循環(huán)毛細血管血液中，氧的未飽和度平均約為3．5vo1/dl。當毛細血管內(nèi)的還原血紅蛋白超過50g/L(5g／dl)時(即血氧未飽和度超過6．5vol／dl)皮膚黏膜可出現(xiàn)發(fā)紺。但臨床實踐資料表明，此說并非完全可靠，因為以正常血紅蛋白濃度150g／L計，50g／L為還原血紅蛋白時，提示已有1／3血紅蛋白不飽和。當動脈血氧飽和度(SaO2)66％時，相應(yīng)動脈血氧分壓(PaO2)已降低至此34mmHg(4．5kPa)的危險水平。事實上，在血紅蛋白濃度正常的患者，如SaO285％時，發(fā)紺已明確可見。但近年來有些臨床觀察資料顯示：在輕度發(fā)紺患者中，SaO285