【正文】 皮膚黏膜的瘀點、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有癢感、關節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時可有血尿。老年性紫癜常為手、足的伸側瘀斑；單純性紫癜為慢性四肢偶發(fā)瘀斑，常見于女性病人月經(jīng)期等。因凝血功能障礙引起的出血常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關節(jié)腔出血，且常有家族史或肝臟病史。【伴隨癥狀】1．四肢對稱性紫癜伴有關節(jié)痛及腹痛、血尿者，見于過敏性紫癜。2．紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。3．紫癜伴有黃疸，見于肝臟病。4．自幼有輕傷后出血不止，且有關節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。【問診要點】1．出血時間、緩急、部位、范圍、特點（自發(fā)性或損傷后)、誘因。2．有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。3．有無皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關節(jié)痛等貧血及相關疾病癥狀。4．過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。5．過去易出血及易出血疾病家族史。6．職業(yè)特點，有無化學藥物及放射性物質接觸史、服藥史。第三節(jié) 水腫水腫(edema) 是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫(常為凹陷性)；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等?！景l(fā)生機制】在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有：①毛細血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機械壓力(組織壓)；④組織液的膠體滲透壓。當維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。【病因與臨床表現(xiàn)】1．全身性水腫(1)心源性水腫(cardiac edema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。前者決定水腫程度，后者決定水腫部位。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴重的全身性水腫。水腫特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位(下垂部流體靜水壓較高)。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側，行走活動后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。(2)腎源性水腫(renal edema)：可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導致鈉、水潴留，細胞外液增多，毛細血管靜水壓升高，引起水腫。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。導致鈉、水潴留可能與下列因素相關：①腎小球超濾系數(shù)(kf)及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加(球一管失衡)導致鈉水潴留；②大量蛋白尿導致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實質缺血，刺激腎素－血管緊張素－醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素(PGIPGE2等)產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫(腎病綜合征時為重度水腫)。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點見表141所示。表141心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 從眼瞼、顏面開始而延及全身 從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢 發(fā)展常迅速 發(fā)展較緩慢水腫性質 軟而移動性大 比較堅實，移動性較小伴隨病癥 伴有其他腎病病癥，如高血壓、蛋白尿、血 伴有心功能不全病癥，如心臟增大、心尿、管型尿、眼底改變等 雜音、肝大、靜脈壓升高等(3)肝源性水腫(hepatic edema)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。(4)營養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。其特點是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。(5)其他原因的全身性水腫：①黏液性水腫(myxedema)：為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故)，顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；③藥物性水腫(pharmaco edema)：可見于糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中；④特發(fā)性水腫(idiopathic edema)：多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應異常所致，立臥位水試驗有助于診斷；⑤其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。2．局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等?！景殡S癥狀】 1．水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。 3．水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。 4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。 5．水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良?！締栐\要點】 1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位(開始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關系。 ：2．有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、 瓤咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。 3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關系。(高長斌) 第四節(jié) 咳嗽與咳痰咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是臨床最常見的癥狀之一?？人允且环N反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴散，劇烈的咳嗽可導致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰?！景l(fā)生機制】咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動傳向運動神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動來完成咳嗽動作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動作和發(fā)出聲音?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤。當呼吸道發(fā)生炎癥時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出。此時含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。在呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可查到病原體。另外，在肺淤血和肺水腫時，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。【病因】1．呼吸道疾病 當鼻咽部至小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。刺激效應以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏膜最敏感。當肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物、漏出物進入小支氣管即可引起咳嗽，或某些化學刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉結核、喉癌等可引起干咳，氣管一支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結核及各種物理(包括異物)、化學、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細菌、結核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和(或)咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2．胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3．心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時也可引起咳嗽。4．中樞神經(jīng)因素從大腦皮質發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻黏膜及舌咽神經(jīng)支配的咽峽部黏膜受刺激時，可反射性引起咳嗽。腦炎、腦膜炎時也可出現(xiàn)咳嗽。5．其他因素所致慢性咳嗽 如服用血管緊張素轉化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習慣性及心理性咳嗽等?！九R床表現(xiàn)】1．咳嗽的性質 咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。2．咳嗽的時間與規(guī)律 突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發(fā)作性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結核。夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結核患者，引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關。3．咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點。如①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；②雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；③金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；④咳嗽聲音低微或無力，見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。4．痰的性質和痰量 痰的性質可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等。漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關，痰量多時靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病(包蟲病)；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能?！景殡S癥狀】1．咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結核、胸膜炎等。2．咳嗽伴胸痛常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。3．咳嗽伴呼吸困難 見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。4．咳嗽伴咯血 常見于支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉著癥等。5．咳嗽伴大量膿痰 常見于支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。6．咳嗽伴有哮鳴音 多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。當支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時可出現(xiàn)呈局限性分布的吸氣性哮鳴音。7．咳嗽伴有杵狀指(趾) 常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。 【問診要點】1．發(fā)病性別與年齡疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關系。如異物吸入或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張，而對男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管結核和支氣管腺瘤等。2．咳嗽的程度與音色 咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù)性咳，或者發(fā)作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。如單聲咳常出現(xiàn)在干 j性胸膜炎、大葉性肺炎等患者；聲嘶多出現(xiàn)在聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)的患者；雞鳴樣咳嗽多出現(xiàn)在百日咳、喉部疾患患者；金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者的表現(xiàn)；發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。慢性干咳(3個月以上)需注意有無后鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓藥物所致。3．咳嗽伴隨癥狀 伴隨癥狀是鑒別診斷的重要依據(jù)。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管擴張、肺結核(尤其是空洞型)、支氣管肺癌