【正文】 有否服藥史或集體發(fā)病。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。1．腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見(jiàn)于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門(mén)滴血。 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。(二)上消化道疾病見(jiàn)本章第十一節(jié)，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。3．直腸肛管疾病【病因】引起便血的原因很多，常見(jiàn)的有下列疾病。第十二節(jié)3．嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門(mén)黏膜撕裂。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。下列是常見(jiàn)伴隨癥狀。3．血液學(xué)改變出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3．結(jié)締組織病3．門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。大量嘔血常由門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并危及生命。第十一節(jié)②發(fā)作的誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激等。④伴眩暈、眼球震顫者，見(jiàn)于前庭器官疾病。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。3．嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。 育齡婦女晨起嘔吐見(jiàn)于早期妊娠，亦可見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。惡心時(shí)胃張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴或不伴有十二指腸液反流；干嘔時(shí)胃上部放松而胃竇部短暫收縮；嘔吐時(shí)胃竇部持續(xù)收縮，賁門(mén)開(kāi)放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。3．前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽(tīng)力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。(2)全身性疾病：尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。2．中樞性嘔吐(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。(4)肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺(jué)。3．有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。5．伴呼吸困難見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。3．伴暈厥或抽搐心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。本病進(jìn)行普萘洛爾試驗(yàn)可以鑒別，β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。(1)心動(dòng)過(guò)速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等，均可發(fā)生心悸。③發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。 心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見(jiàn)于：①健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張時(shí)；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應(yīng)用某些藥物，如 心悸心悸(palpitation)是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。3．呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系【問(wèn)診要點(diǎn)】1．呼吸困難發(fā)生的誘因4．呼吸困難伴咳嗽、咳痰2．呼吸困難伴發(fā)熱臨床常見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。其發(fā)生機(jī)制多為過(guò)度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。 神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。其主要特點(diǎn)為：①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyneStokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。3．中毒性呼吸困難其發(fā)生機(jī)制為：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。(2)呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮鳴音。1．肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。4．神經(jīng)精神性疾病 常見(jiàn)于①氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；④神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；⑤膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。 呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。如為周?chē)?，則須詢問(wèn)有無(wú)心臟和肺部疾病癥狀，如心悸、暈厥、胸痛、氣促、咳嗽等。 自出生或幼年即出現(xiàn)發(fā)紺者，常見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病，或先天性高鐵血紅蛋白血癥。主要見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病?！景殡S癥狀】1．發(fā)紺伴呼吸困難(3)硫化血紅蛋白血癥：為后天獲得性。當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g／L(3g／dl)時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。此型發(fā)紺可分為：①淤血性周?chē)园l(fā)紺：常見(jiàn)于引起體循環(huán)淤血、周?chē)骶徛募膊?，如右心衰竭、滲出性心包炎心包壓塞、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈曲張等；②缺血性周?chē)园l(fā)紺：常見(jiàn)于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾(Raynaud)病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥等。(2)周?chē)园l(fā)紺：此類(lèi)發(fā)紺常由于周?chē)h(huán)血流障礙所致。發(fā)紺的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足導(dǎo)致SaO2降低所致。而若病人血紅蛋白增多達(dá)180g／L時(shí)，雖然SaO285％亦可出現(xiàn)發(fā)紺。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)66％時(shí)，相應(yīng)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)已降低至此34mmHg(4．5kPa)的危險(xiǎn)水平。正常血液中含血紅蛋白為15g／dl，能攜帶20vol／dl的氧，此種情況稱為100％氧飽和度。 發(fā)紺發(fā)紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫紺?！締?wèn)診要點(diǎn)】1．一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。 主要見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌。 常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解，而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無(wú)效。 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。3．胸痛眭質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。【臨床表現(xiàn)】1．發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維；②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維。 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】引起胸痛的原因主要為胸部疾病。如肺寄生蟲(chóng)病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結(jié)合上述病史作出診斷。3．伴隨癥狀【問(wèn)診要點(diǎn)】1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。6．咯血伴杵狀指4．咯血伴膿痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。2．咯血伴胸痛3．顏色和性狀 咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量?！九R床表現(xiàn)】1．年齡青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。 較常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。 常見(jiàn)有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見(jiàn)的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。 有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日 出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日 食物殘?jiān)⑽敢核釅A反應(yīng) 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 血、胃癌等出血前癥狀 嘔血病因其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。 咯血喉及喉部以下的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 伴隨癥狀是鑒別診斷的重要依據(jù)。如單聲咳常出現(xiàn)在干 【問(wèn)診要點(diǎn)】1．發(fā)病性別與年齡疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關(guān)系。 常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。6．咳嗽伴有哮鳴音4．咳嗽伴咯血【伴隨癥狀】1．咳嗽伴發(fā)熱多見(jiàn)于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰量增多常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。漿液性痰見(jiàn)于肺水腫。如①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；②雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；③金屬音咳嗽，常見(jiàn)于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；④咳嗽聲音低微或無(wú)力，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。發(fā)作性咳嗽可見(jiàn)于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。干咳或刺激性咳嗽常見(jiàn)于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。5．其他因素所致慢性咳嗽另外，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽。如咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等可引起干咳，氣管一支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及各種物理(包括異物)、化學(xué)、過(guò)敏因素對(duì)氣管、支氣管的刺激以及肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲(chóng)感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和(或)咳痰?！静∫颉?．呼吸道疾病當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出。【發(fā)生機(jī)制】咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起?？人允且环N反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。 ：2．有無(wú)心、腎、肝、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、 1．水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位(開(kāi)始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對(duì)稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系。 5．水腫伴消瘦、體重減輕者，可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良。 4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。 3．水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性?！景殡S癥狀】皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。門(mén)脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。 比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨病癥 發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì) 心源性水腫開(kāi)始部位表141心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：①腎小球超濾系數(shù)(kf)及濾過(guò)率下降，而腎小管回吸收鈉增加(球一管失衡)導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素－血管緊張素－醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素(PGIPGE2等)產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位(下垂部流體靜水壓較高)。【