【正文】 門靜脈血栓形成 急 性 腹 痛 6. 腹壁疾?。? 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹 急 性 腹 痛 7. 胸部疾病所致的腹部 牽涉痛 ： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝 急 性 腹 痛 8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等 慢 性 腹 痛 1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎 、 潰瘍性結(jié)腸炎等 慢 性 腹 痛 2. 空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣 胃 、 腸 、 膽道運(yùn)動障礙等 慢 性 腹 痛 3. 胃 、 十二指腸潰瘍 胃潰瘍 X線 慢 性 腹 痛 4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃 、 腸扭轉(zhuǎn) 慢 性 腹 痛 5. 臟器包膜的牽張： 實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。 3. 病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。 第十三節(jié) 腹 痛 腹 痛 (abdominal pain) 1. 腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。 ? 患者一般情況變化：可以幫助判斷有效血容量喪失情況。 ? 腸套疊、腸系膜動脈栓塞便血起病均較急，出血量大，伴嚴(yán)重腹痛，腹脹甚至休克。 ? 急性細(xì)菌性痢疾、出血壞死性腸炎引起便血起病均較急。需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計失血量。 ? 急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。 ? 阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便。 ? 腹部腫塊 ：腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。 ? 全身出血傾向 ： 伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。 ? 腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。 伴隨癥狀 ? 腹痛 ? 慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。 ? 若出血量多、排出較快，較高位出血也可排暗紅或鮮紅色便，甚至為紫紅色血塊。 臨床表現(xiàn) ? 上消化道或小腸出血 ? 柏油便（ tarry stool）。 ? 血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出、涌出或噴射出者，提示為肛門或直腸疾病出血； ? 結(jié)腸上段出血時，血液常和糞便均勻混合，并呈醬紅色。 臨床表現(xiàn) ? 便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。 ? 凝血機(jī)制障礙：肝臟疾病、血友?。ㄈ狈Φ?Ⅷ 因子）、 VitK缺乏癥等。 ? 全身疾病 ? 急性傳染病與感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥等。 病因 ? 血管病變 ? 缺血性結(jié)腸炎：腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。 ? 直腸炎癥：非特異性直腸炎、放射性直腸炎等。 ? 其他：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。 病因 ? 下消化道疾病 ? 結(jié)腸疾病 ? 感染與寄生蟲病：急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、結(jié)核病等。 ?炎癥：急性出血性壞死性腸炎、 Crohn病、 Meckel憩室炎或潰瘍、空腸憩室或潰瘍等。 病因 ? 上消化道疾病：便血或黑便。（ ） 三、簡答題 簡述嘔血的常見原因？ 1 消化性潰瘍 2 食官靜脈曲張破裂出血 3 急性糜爛性出血性胃炎 4 胃癌 1. 嘔血最常見的疾病是： A 消化性潰瘍 B 食管靜脈曲張破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病變 E 急性出血性胃炎 （ A ） ： A 屈氏韌帶以上的消化道出血 B 幽門以上的器官 C 十二指腸以上的消化器官 D 小腸以上的消化器官 E 結(jié)腸以上的消化器官 A : A 出血量大時咖啡色 B 出血速度快時咖啡色 C 出血量大出血速度快時鮮紅 D 出血量小時鮮紅 E 出血速度慢時鮮紅 C C型題 A 嘔血伴黃疸 B 嘔血伴皮膚粘膜出血 C 兩者均有 D 兩者均無 1 膽道結(jié)石并梗阻 （ A ） 2 白血病 （ B） A 嘔血伴上腹痛 B 嘔血伴脾腫大 C 兩者均有 D 兩者均無 3 消化性潰瘍 （ A ） 4 肝硬化門靜脈高壓 （ B ） X型題 1 上消化道出血包括下列哪些部位出血？ A 食管 B 胃 C 十二指腸 D 口腔 E 肝 （ ABCE ） 2 嘔血的常見病因是 : A 消化性潰瘍 B 食管靜脈曲張破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病變 E 急性出血性胃炎 ABCD 3 嘔血與咯血的鑒別 A 嘔血病因是消化系統(tǒng)疾病 B 咯血病因是呼吸系統(tǒng)疾病 C 嘔血反應(yīng)為堿性 D 咯血反應(yīng)為酸性 E 兩者均有黑便 （ ABE ） Hematochezia 第十二節(jié) 便 血 定義 ?是指消化道出血，血液由肛門排出。 二、判斷題 １．有嘔血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有嘔血。一旦胃粘膜小血管輕微損傷，就會引起淋漓出血，特別是原本有慢性胃炎和消化性潰瘍病史的患者，長期小劑量服用阿司匹林的上消化道出血危險增高。 ：食管靜曲張、食管癌 ◆大量出血 ◆出血速快 ◆鮮紅色 ◆ 胃內(nèi)病變 ◆ 出血量少 ◆ 出血速慢 (四 )嘔血量 ◆成人每日消化道出血 ＞ 510ml ◆每日消化道出血 ＞ 50100ml ◆ 胃內(nèi)儲血在 250300ml 4. 一次出血不超過 400ml時 , ◆ 一般不出現(xiàn)全身癥狀 ◆ 由于組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充 400500ml ◆ 頭昏 ◆ 心慌 ◆ 乏力 1000ml 周圍循環(huán)衰竭 : ◆ 面色蒼白 ◆ 煩燥不安 ◆ 出冷汗、四肢厥冷 ◆ 血壓下降，收縮壓＜ (80mmHg) ◆ 脈搏細(xì)弱；每分鐘 120次以上 ◆ 血紅蛋白＜ 70g/L (五 )患者一般情況 ◆ 口渴 ◆ 頭暈 ◆ 黑矇 ◆ 心悸 ◆ 出汗 ◆ 昏厥 ◆ 昏倒 （六）過去病史 ◆ 潰瘍病史 ◆ 肝病史 ◆ 長期服藥史：阿司匹林誘發(fā)上消化道出血 一是 大劑量連續(xù)多次口服，引起應(yīng)激性潰瘍而致小血管破裂，呈現(xiàn)出血現(xiàn)象。 (二 )肝脾腫大 ◆ 脾腫大 ◆ 蜘蛛痣 ◆ 肝掌 ◆ 腹壁靜脈曲張 ◆腹水 ◆ 肝功能異常 : ALT升高 ,白蛋白減少 ,A/G比值減少或倒置 ◆ 肝區(qū)疼痛 ◆ 肝大 ◆ 質(zhì)硬 ◆ 表面凹凸不平或有結(jié)節(jié) ◆ AFP升高 （三）黃疸 膽道疾病 :膽結(jié)石 、膽囊炎、化膿性膽管炎等 ◆ 黃疸 ◆ 寒戰(zhàn) ◆ 發(fā)熱 ◆ 右上腹絞痛 ◆ 嘔血 （四）皮膚粘膜出血 急性淋巴球性白血病 過敏性紫癜性腎炎 五 .問診要點(diǎn) (一 )確定是否是嘔血 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 (四 )其他 :大量嘔血時 : 血中的尿素氮 ,非蛋白氮或肌酐超出正常范圍 ,均可稱為氮質(zhì)血癥。 （二）失血性周圍循環(huán)衰竭 10%以下 :多無明顯臨床表現(xiàn) 1020%時 : ◆ 頭暈 ◆ 無力 ◆ 其它可正常 1020%以上時 : ◆ 急性失血癥狀 : 冷汗、四肢厥冷、心慌、脈快 失血在 30%以上時 : ◆ 神志不清 ◆ 面色蒼白 ◆ 心率加快 ◆ 脈搏細(xì)速 ◆ 血壓下降 ◆ 呼吸急促 (三 )血液學(xué)改變 HB 血紅蛋白 男： 120一 160g/L 女： 110一 150g/L 血細(xì)胞占全血容積的百分比值，稱血細(xì)胞比容。 : 食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血 (二 )上消化道鄰近器官或組織疾病 ◆ 膽道結(jié)石 ◆ 膽道蛔蟲 ◆ 膽囊癌 ◆ 壺腹癌 大量血液流入十二指腸 導(dǎo)致嘔血 (三 )全身性疾病 ◆血小板減少性紫癜 ◆過敏性紫癜 ◆白血病 ◆血友病 :凝血因子 Ⅷ 缺乏 ◆霍奇金病 ◆流行性出血熱 ◆登革熱 :登革熱病毒 ◇伊蚊傳播的一種急性傳染病 ◇ 臨床特征為 : 起病急驟 高熱 全身肌肉 骨髓及關(guān)節(jié)痛 極度疲乏 部分患可有皮疹 出血傾向和淋巴結(jié)腫大 ◆ 暴發(fā)型肝炎 ◆ 敗血癥 正常肝臟 急性重癥肝炎肝臟 ◆ 系統(tǒng)紅斑狼瘡 ◆ 皮肌炎 ◆ 結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道 臨床上引起嘔血四大主因 : ◆ 消化性潰瘍 ◆ 食管和胃底靜脈破裂 ◆ 急性糜爛性出血性胃炎 ◆ 胃癌 三 .臨床表現(xiàn) (一 )嘔血與黑便 ◆ 鮮紅色或暗紅色 :食管部位出血 ◆棕褐色 : 血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白 ◆黑便的色澤主要取決于血液在腸道停留時間的長短 其次是出血位置的高低 。 ◇以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。 ◇本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸病 (IBD)。 二 .病因 (一 )消化系統(tǒng)疾病 ◆反流性食管炎 ◆食管憩室炎 ◆ 食管癌 ◆ 食管噴門粘膜撕裂 ◆ 食管損傷 ◆ 門脈高壓 :食管靜脈曲張 ◆ 消化性潰瘍 ◆急性糜爛出血性胃炎 ◆胃癌 ◆ 胃泌素瘤 ◆ 胃血管異常 :恒徑動脈綜合徑 (Dieulafoy) 消化道出血性疾病 ,由于病灶小 ,位置特殊 , 發(fā)病突然 ,病情危急 ,被認(rèn)為是威脅生命最嚴(yán) 重的消化道出血原因之一。 有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。 有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。 伴消瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進(jìn)。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。 伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。 伴隨癥狀 伴心前區(qū)痛：見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見于心臟神經(jīng)癥等。心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及