【正文】 源不同可分為兩種情況： 大腦功能障礙：癲癇； 非大腦功能障礙：破傷風(fēng)、士的寧（又名番木鱉堿，是由馬錢子中提取的一種生物堿，能選擇性興奮脊髓，增強骨骼肌的緊張度，臨床用于輕癱或弱視的治療。）、突然撤停安眠藥等； ? 神經(jīng)官能癥：癔癥等。 ? 癥狀性病因： ?腦部疾?。?1）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥； 2）外傷： 3）腫瘤： 4）血管疾病：5）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲??；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。 病 因 ? 可分為：特發(fā)性和癥狀性。 ? 驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱為驚厥。常見于顱內(nèi)壓增高病人 ? 較嗜睡程度深的意識障礙，對時間、地點、人物的定向能力障礙 ? 處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，答非所問 ? 意識喪失 , 不能喚醒，無自主運動 ? 躁動不安，胡言亂語 昏迷程度的鑒別 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛刺激反應(yīng) 有反應(yīng) 重刺激可有 無反應(yīng) 無意識自發(fā)動作 可有 很少 無 腱反射 存在 減弱或消失 消失 瞳孔對光反射 存在 遲鈍 消失 生命體征 無變化 輕度變化 明顯變化 抽搐與驚厥 ? 抽搐 (tic)與驚厥 (convulsion)：均屬不隨意運動。 ④高原暈厥 ：是由于短暫缺氧引起 伴隨癥狀 1．伴有明顯的 自主神經(jīng)功能障礙 ，多見于血管迷走性暈厥 2．伴有 心率明顯改變 ，見于心源性暈厥 3．伴有 面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難 ，見于急性左心衰竭 4．伴有 發(fā)熱、水腫、杵狀指 ，提示心肺疾病 5．伴有 抽搐 ，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥 6．伴有 頭痛、嘔吐、視聽障礙 ，提示樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 7．伴有 呼吸深而快、肢體發(fā)麻、抽搐 ，見于換氣過度綜合征、癔癥等 第二十六節(jié) 意 識 障 礙 意識 概念 ? 是指大腦的 覺醒程度 是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運動和行為表達(dá)出來 是 CNS對內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力 ? 該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙 ? 意識的 內(nèi)容 ：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等 ? 影響意識的 結(jié)構(gòu) ：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機(jī)構(gòu) 意識障礙的概念 ? 是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。暈厥可在任何體位發(fā)生 3．腦源性暈厥 由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等 4．血液成分異常 ①重癥貧血 ：因血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥； ②低血糖狀態(tài) ：表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。病人以 40～ 60歲的男性多見。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇，突然轉(zhuǎn)頭，衣領(lǐng)過緊等 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 （ 3）血管迷走性暈厥 ：多見于年輕體弱女性，暈厥為發(fā)作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），表現(xiàn)為暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘后突然意識喪失、血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥 （ 4）排尿性暈厥 ：多見于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時發(fā)作，病人突然暈倒、意識喪失，持續(xù)約 1～ 2分鐘，自行蘇醒、無后遺癥?？梢娪冖俪志谜玖⒂诠潭ㄎ恢眉伴L期臥床者；②服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；③全身性疾病，糖尿病性神經(jīng)病變，慢性營養(yǎng)不良 等 （ 2）頸動脈竇綜合征： 表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。 病因與臨床表現(xiàn) ? 中樞性眩暈 （腦性眩暈） （ 1）顱內(nèi)外血管性疾病 ：椎 基動脈供血不足，小腦出血 （ 2）顱內(nèi)占位性病變 ：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤 （ 3）顱內(nèi)感染性疾病 ：小腦膿腫 （ 4）顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病 ：延髓空洞癥 （ 5）癲癎 病因與臨床表現(xiàn) ? 3．其他原因的眩暈 （ 1）全身性疾病 ：尿毒癥 （ 2）心血管疾病 ：低血壓、高血壓 （ 3）眼源性 ：屈光不正 （ 4）頭部或頸椎損傷后 （ 5）血液病 ：各種類型的貧血 （ 6）自主神經(jīng)功能紊亂 以上疾病可有不同程度眩暈，但無真正旋轉(zhuǎn)感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn) 伴隨癥狀 1．伴 共濟(jì)失調(diào) 小腦、顱后凹或腦干病變 2．伴 眼球震顫 腦干病變、梅尼埃病 3．伴 惡心、嘔吐 梅尼埃病 4．伴 耳鳴、聽力下降 前庭器官疾病 第二十四節(jié) 暈 厥 暈 厥 ? 暈厥（昏厥） 是一種短暫意識喪失狀態(tài)，由于一時性廣泛腦供血不足所引起，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地?？梢娪诿月泛椭袠胁∽?。藥物中毒性眩暈恢復(fù)較慢，需數(shù)月或數(shù)年之久，有時前庭功能呈永久性損害。持續(xù)時間較長，可達(dá) 6周，痊愈后很少復(fù)發(fā) 病因與臨床表現(xiàn) （ 4）內(nèi)耳藥物中毒 ：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。一般無意識障礙，主要由迷走、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起 病因與臨床表現(xiàn) ? 1．周圍性眩暈 （耳性眩暈） （ 1）梅尼埃病 ：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點 （ 2）迷路炎 多由中耳炎并發(fā)，以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點。該患者最有可能的診斷是（ ） A 高血壓腦病 B蛛網(wǎng)膜下腔出血 C腦腫瘤 D偏頭痛 第二十三節(jié) 眩 暈 概述 ? 眩暈 是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，是一種運動幻覺。 ◆ 腎纖維化及腎細(xì)小動脈硬化 → 腎缺血 → 腎素分泌增加 → 高血壓 → 心肌肥厚； ◆ 早期部分腎單位健存 → 多尿、夜尿等； ◆ 晚期大量腎單位破壞 ,腎小球濾過率明顯下降 → 少尿、等滲尿； ◆ 尿毒癥性心包炎 (纖維素性炎 )→ 心包摩擦音； ◆ 腦回增寬腦溝變淺 (腦水腫 )→ 嗜睡昏迷 (尿毒癥性腦病 ) 、發(fā)展過程及死因。 診斷依據(jù)： 病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡 (尿毒癥性腦病 )、心包炎 (尿毒癥性心包炎 )、腦回增寬腦溝變淺 (腦水腫 )；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。 、發(fā)展過程及死因 參考答案： 。 分析題： 。 心臟重 450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白 附著，并有少量出血點，左室壁增厚，左右心室 稍擴(kuò)張。 鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管 萎縮。入院后經(jīng)搶救治療，于第 5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第 7天出現(xiàn)昏迷，第 8天死亡。 實驗室檢查： 血紅蛋白 70g/L，尿：比重 ， 蛋白 (+++)， 顆粒管型 (+)，膿細(xì)胞 ()。自述 10歲時曾患“腎炎”，經(jīng)住院治療痊 愈。 ②心排血功能降低 ③腎血管病變 (2)腎性： ①腎小球病變 ②腎小管病變 (3)腎后性： ①由任何原因所致的尿路梗阻 ②尿路外壓 ③輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。 二、簡答題 試述臨床上少尿無尿的病因及發(fā)生機(jī)制。 多尿： 24h尿量超過 2500ml稱為多尿 。 四 .問診要點 ◆ 開始出現(xiàn)少尿時間 ： 例如腎綜合征出血熱 ◆ 少尿程度 :以 24小時為準(zhǔn) ◆ 尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等 ◆ 有無泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大 ◆ 少尿伴隨癥狀 ◆ 出現(xiàn)多尿時間 ◆ 24小時尿量 ◆ 有無煩渴多飲及全天飲水量有多少 ◆ 是否服用過利尿劑 ◆ 伴隨癥狀 ◆ 有無慢性腎炎史及治療情況 作業(yè)與思考： 一、名詞解釋 少尿 多尿 無尿 二、簡答題 試述臨床上少尿的病因及發(fā)生機(jī)制。 （ 5）出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后： 見于急性腎小管壞死： ◆ 腎缺血及 /或腎毒性損害 導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退 氮質(zhì)血癥 ,腎小管重吸收和排泄功能低下所致的 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 。 ◆ 頑固性皮膚瘙癢常見 尿素及鈣鹽沉著 ◆ 促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低。 ◆ 心包炎時 : 左胸劇烈疼痛 心包摩擦音 心臟壓塞 ◆ 晚期： 心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。 ： ◆ 可有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。 正常尿比重 ～ ◇ 伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏、失眠等。 ⑤ 精神因素： 煩渴大量飲水，引起多尿。 ③ 腎小管性酸中毒：多尿。 （ 2）持續(xù)性多尿：常見于 ◆ 內(nèi)分泌代謝障礙： ①垂體性尿崩癥 ： 下丘腦－垂體病變 抗利尿激素（ ADH） 腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量 可達(dá) 5000ml／日以上 。 ◆ 心排血功能降低 ◇ 心功能不全 ◇ 嚴(yán)重心律失常 ◇ 心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定 ◇ 血壓下降 ◆ 腎血管病變： ◇ 腎血管狹窄或炎癥 ◇ 腎病綜合征 ◇ 狼瘡性腎炎 ◇ 高血壓危象等 (2)腎性： 腎實質(zhì)受損害 ◆ 擠壓綜合征： 腎缺血 ◆ 急性腎小管壞死： 磺胺、汞劑中毒 ◆ 腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎 ◆ 嚴(yán)重感染疾?。毫餍行猿鲅獰幔瑪⊙Y等 ◆ 急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥 。 （ 5） 非炎癥性尿頻刺激。 （ 3）神精性尿頻 尿頻，每次尿量少 ,不伴尿急、尿痛 ,尿鏡檢無炎性細(xì)胞。 ： 尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激 病理性尿頻有哪幾種情況及表現(xiàn) ? (1)多尿性尿頻 排尿次數(shù)多 ,每次尿量多 ,全日總尿量增多。 : 是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。 特點： 尿急常伴有尿頻，但尿頻并不一定伴有尿急。 區(qū)別 4 ◆ 精神性多飲病人癥狀較輕，無脫水表現(xiàn)。 ◆ 尿崩癥無這些誘因。 精神性多飲： 是多飲引起多尿，即喝得多，然后尿得多。 生理性多尿特點： ◆ 每次尿量不少 、無伴隨癥狀 (1)多尿性尿頻 ◆ 排尿次數(shù)多 、每次尿量多、全日總尿量增多 見于： ◇ 糖尿病、 尿崩癥 ◇ 急性腎功能衰竭多尿期 :如腎綜合征出血熱 ◇ 精神性多飲 尿崩癥 是因抗利尿激素缺乏（中樞性或垂體性尿崩癥）或腎臟對抗利尿激素反應(yīng)缺陷（腎性尿崩癥）而致的內(nèi)分泌疾病。 ◆ 急迫感 ◆ 迫不及待 ◆ 尿意一來 ,不易控制 定義： 是指患者排尿時感覺到恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。 ◆ 正常成人每天日間平均排尿 4～ 6次 ◆ 夜間就寢后 0～ 2次 ◆ 嬰兒晝夜排尿 20～ 30次 如排尿次數(shù)明顯增多，超過了上述范圍，是尿頻。 ： 血尿同時患者伴有全身或局部癥狀。 ： 尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。 ◇ 紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為 腎小球血尿 ◇ 紅細(xì)胞膜受損、變形 ： ◇ 鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，均一型血尿 （四）癥狀性血尿 ： 血尿同時患者伴有全身或局部癥狀。 二 .臨床表現(xiàn) （一）尿顏色改變 ： ＞ 1ml/L血量 ：尿呈 血性 ：血與尿混合均勻， 呈暗紅色 ： 尿鮮紅， 可有血凝塊 ◇ 尿呈 暗紅色或醬油色 ◇ 不混濁無沉淀 ◇