【正文】 件審核情況。　　　、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。②I類切口感染超標(biāo)或無監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣1分。11現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。⑥要點(diǎn)6任一部門感染預(yù)防措施不到位扣1分。④要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。②要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣12分。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。監(jiān)測(cè)資料造假扣3分。3查監(jiān)測(cè)資料。，未開展1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度?？弁隇橹埂?；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。未開展監(jiān)測(cè)的扣1分，基線資料少1年扣1分?！　　№?xiàng) 目 內(nèi) 容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。2查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門書面意見。醫(yī)院重點(diǎn)部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求?！　　、轻t(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。　　?、漆t(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。　　?。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。）　　　“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　　（二） “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。①無制度的扣3分。　　?、蓪?shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。②無開展新技術(shù)審批扣1分。③開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分。②遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。　　?、菍?duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分?！　　、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。有防范和處理的流程和措施。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。　　?、情_展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關(guān)資料，了解：①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣1分。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會(huì)議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無參與指導(dǎo)處理。②業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。　　?、沤⒃?、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作?！　　?。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上?！　　　察o、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，有專人負(fù)責(zé)。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。污水處理達(dá)不到要求扣3分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營(yíng)養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門重視、沒有及時(shí)有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣1分；一項(xiàng)不符合國(guó)家食品安全法不得分。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。，配合營(yíng)養(yǎng)室為患者提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。了解后勤或臨床支持中心的工作情況?！　　?、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。2現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。，無節(jié)能評(píng)估方案和效果評(píng)估扣1分。有節(jié)能評(píng)估方案和效果。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分?！　　?，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。3抽查前二年購(gòu)入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。查維修記錄。　　　、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價(jià)扣1分；未設(shè)立價(jià)格信息查詢扣1分。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣5分。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎(jiǎng)金扣2分?！　　?。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序?！　　。卮箜?xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。4查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（七）財(cái) 務(wù) 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個(gè)要點(diǎn)扣1分。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財(cái)務(wù)科管理不得分。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確?！　　。ㄆ撸┴?cái) 務(wù) 管 理 (28分)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。3查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，抽查10分電子病歷。要點(diǎn)6； ； 要點(diǎn)7達(dá)不到扣1分； 。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資料匯編》。各種統(tǒng)計(jì)、編碼必須采用國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報(bào)表制度。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分。4按國(guó)家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行檢查。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分?！　　。ㄊ遥┕芾硪?guī)范、符合要求。①?zèng)]有獨(dú)立的主機(jī)房扣1分；②沒有應(yīng)急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻；④沒有數(shù)據(jù)備份；⑤；⑥。　　　，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。2①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計(jì)劃和預(yù)算；②建立專職管理人員和崗位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程。無制度或制度未落實(shí)扣2分。　　　，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時(shí)1次扣3分?！　　。ㄎ澹?yīng) 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報(bào)開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報(bào)不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣1分，無公示欄扣1分。開展病人、職工對(duì)院務(wù)的滿意度調(diào)查。，未對(duì)重大事項(xiàng)實(shí)行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分?！　　。忻裰鞴芾碇贫?，行使民主權(quán)力。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實(shí)情況。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理