【正文】 存完整的安全記錄安全制度與流程管理培訓(xùn)制度實驗室安全防護設(shè)施配置規(guī)范實驗室消防安預(yù)案《易燃、易爆物品儲存使用制度》實驗室針對傳染病、職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練實驗室消防措施實驗室廢棄物、廢水的處理方案實驗室廢棄物、廢水處理登記方案實驗室微生物菌種、毒株的管理規(guī)定《化學(xué)危險品管理制度》《臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)授權(quán)管理制度》臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核制度檢驗結(jié)果報告程序《檢驗報告單簽發(fā)審核制度》《檢驗結(jié)果報告時間規(guī)定》《檢驗標本采集與接收管理規(guī)程》《室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評制度》《檢驗報告雙簽制度》《檢驗結(jié)果報告時間管理要求》《檢驗報告單書寫管理制度》外部服務(wù)和供應(yīng)管理程序《檢驗試劑與校準品制度》《檢驗試劑使用登記制度》室內(nèi)、室間質(zhì)控管理程序科室人員崗位職責(zé)、床旁檢驗管理制度實驗室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)實驗室質(zhì)量體系文件實驗室質(zhì)量與安全管理計劃及總結(jié)實驗室質(zhì)量控制指標實驗室質(zhì)量與安全管理資料標本采集運輸質(zhì)量檢驗結(jié)果回報事件（TAT）控制規(guī)定實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄失控原因分析及預(yù)防措施室內(nèi)質(zhì)控記錄與室間質(zhì)評計劃臨床檢驗項目標準操作規(guī)程檢驗儀器操作、維護規(guī)程POCT項目室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評制度實驗室信息管理系統(tǒng)自助取化驗報告單系統(tǒng)標本使用條形碼管理實驗室數(shù)據(jù)保留制度按照病理管理要求制度醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》各類影像檢查統(tǒng)一編碼制度醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備規(guī)劃科室緊急意外搶救預(yù)案緊急意外搶救用藥器材清單臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程科室應(yīng)急管理及演練規(guī)定影像質(zhì)量控制項目醫(yī)學(xué)影像科室規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)學(xué)影像科室有各級各類人員崗位職責(zé)醫(yī)學(xué)影像科室質(zhì)量控制指標《放射疑難病例討論制度》《超聲疑難病例討論制度》《放射讀片制度》《超聲讀片制度》放射診療設(shè)備校正和維護規(guī)定圖像質(zhì)量評價小組及評價制度診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程重點病例隨訪與反饋制度疑難病例分析與讀片會制度《放射科防護規(guī)范》《核醫(yī)學(xué)危險品管理》《醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度》《放射安全管理制度》放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定放射設(shè)備、場所檢測報告資料放射廢物處理登記和監(jiān)管資料放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估報告員工定期放射安全防護培訓(xùn)證書或資料放射人員放射防護檔案與健康檔案放射安全事件應(yīng)急預(yù)案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范放射安全事件應(yīng)急預(yù)案綜合演練科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計劃科室質(zhì)量控制相關(guān)制度科室崗位職責(zé)科室技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療差錯事故的防護措施與報告《臨床輸血管理制度》及實施細則輸血管理委員會及職責(zé)輸血管理委員會工作會議制度血庫規(guī)章制度與標準作業(yè)程序輸血同意書輸血管理總結(jié)分析報告與改進臨床輸血技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃醫(yī)療機構(gòu)臨床用血申請分級管理制度臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價級公示制度科室設(shè)24小時值班、血制品來自塘沽中心血站輸血科工作制度與崗位職責(zé)輸血科技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程設(shè)立輸血科質(zhì)量管理小組疑難病輸血病例診斷、會診與治療制度輸血不良反應(yīng)調(diào)查制度輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備規(guī)范輸血科理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核制度輸血管理信息系統(tǒng)臨床用血儲備計劃供血單位簽訂供血協(xié)議特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制血液庫存預(yù)警機制《臨床輸血管理制度》臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓(xùn)制度輸血治療知情同意書臨床用血前評估和用血后效果評價制度自體血回輸管理制度圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理規(guī)定輸血治療病程記錄規(guī)范輸血治療病程記錄質(zhì)量督導(dǎo)檢查和改進措施輸血申請審核登記和用血報批登記制度緊急用血必須履行補辦報批制度輸血管理信息系統(tǒng)《血液庫存管理制度》★《臨床輸血管理制度》《輸血規(guī)定》《臨床輸血流程》標本采集手冊《臨床輸血技術(shù)操作規(guī)范》一次性輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程應(yīng)急用血預(yù)案《控制輸血嚴重危害（SHOT）方案》輸血傳染性疾病管理措施和上報制度★《血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度》《成分輸血指南》血液存放環(huán)境要求血袋保存、銷毀規(guī)定及記錄★《關(guān)于輸血相關(guān)文件的質(zhì)量要求》輸血室內(nèi)質(zhì)量控制流程輸血相容性檢測室間質(zhì)評制度★《控制輸血嚴重危害（SHOT）方案》《輸血相容性檢測實驗室管理制度》《緊急搶救配合性輸血管理制度》醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科職責(zé)醫(yī)院感染控制小組職責(zé)降低醫(yī)院感染管理措施醫(yī)院感染管理流程醫(yī)院感染風(fēng)險管理流程醫(yī)院感染相關(guān)部門與人員職責(zé)醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)感染控制在職教育培訓(xùn)制度醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育制度醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告感染監(jiān)測重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危因素★《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標準操作流程》《免疫力低下患者管理制度》醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目的診斷標準《醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測流程》《醫(yī)院感染目標性監(jiān)測流程》《留置導(dǎo)尿管預(yù)防尿路感染標準操作流程》《院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標準操作流程》《靜脈留置導(dǎo)尿管置管后預(yù)防血流感染標準操作流程》醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目診斷標準醫(yī)院感染監(jiān)測與質(zhì)控標準《發(fā)熱情況日報制度》《液體化學(xué)藥液、消毒劑管理規(guī)范》《食物感染性疾病報告制度》《醫(yī)院感染報告制度》降低醫(yī)院感染管理措施重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃高風(fēng)險的科室與感染控制風(fēng)險評估及管理醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置預(yù)案醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)及記錄《常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施》《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理辦法》★《醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目診斷標準》《多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序》《多重耐藥菌控制落實的有效措施》多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)督檢查★《ICU感染病歷重點監(jiān)測項目診斷標準》《CCU感染控制管理制度》《檢驗科醫(yī)院感染控制管理制度》《血庫感染控制管理制度》《手術(shù)室控制感染管理制度》《麻醉科感染控制管理制度》《介入中心感染控制管理制度》多部門公共參與的多事耐藥菌管理合作機制★《感染控制在職管理制度》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)院感染防護管理制度》《病房感染控制制度》《供應(yīng)室滅菌技術(shù)操作規(guī)程》《內(nèi)鏡消毒與滅菌管理規(guī)程》《滅菌器滅菌效果監(jiān)測規(guī)程》《消毒隔離制度》預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)制度《抗菌藥物合理使用管理組織與制度》抗菌藥物分級管理制度及具體措施抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核制度抗菌藥物合理使用信息化管理措施細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警制度細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖《圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定》《I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范》手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理《供應(yīng)室器械清洗技術(shù)操作規(guī)程》《供應(yīng)室滅菌技術(shù)操作規(guī)程》《滅菌器滅菌技術(shù)操作規(guī)程》《內(nèi)鏡消毒與滅菌管理制度》《洗衣房醫(yī)院感染管理制度》《手術(shù)室監(jiān)測制度》《餐具消毒制度》《滅菌器滅菌效果效果監(jiān)測規(guī)程》《消毒隔離制度》《治療室、處置室、換藥室感染控制管理制度》《終末消毒制度》《無菌物品管理制度》《被服管理制度》《醫(yī)用手套使用規(guī)定》醫(yī)務(wù)人員防護用品的使用營養(yǎng)食堂有關(guān)制度《醫(yī)院職工預(yù)防保健工作制度》《家屬等候區(qū)管理制度》設(shè)備設(shè)施施工感染管理要求醫(yī)院感染管理委員會及職責(zé)醫(yī)院感染管理科職責(zé)《醫(yī)院感染報告制度》每季度一次簡報每季度一次醫(yī)院病原菌統(tǒng)計醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系上報感染監(jiān)測信息血液透析室設(shè)置符合規(guī)范醫(yī)、護、技崗位設(shè)置規(guī)范保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定《血液透析患者登記及病歷管理制度》《設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度》緊急意外情況與并發(fā)癥緊急處理預(yù)案應(yīng)急預(yù)案與處理流程演練《不良事件無責(zé)報告制度》醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定傳染病患者隔離制度與具體措施醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案及演練患者血液凈化前血液傳播性疾病檢測制度《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》《血液透析機與水處理設(shè)備規(guī)范》《用水處理設(shè)備管理規(guī)范》各種透析器材管理規(guī)定透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行流程水質(zhì)量監(jiān)測記錄《透析液配制規(guī)定》透析器復(fù)用管理制度和流程透析器復(fù)用知情同意規(guī)定復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯從事血液透析器復(fù)用人員的資質(zhì)規(guī)定可是質(zhì)量管理小組制度醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組工作計劃與記錄血液透析室運行數(shù)據(jù)收集流程建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫及實時記錄按照醫(yī)用氧艙管理要求制度按照相關(guān)特殊診療管理要求制定《病歷書寫管理規(guī)定》《病案管理規(guī)定》《病歷中相關(guān)文件完成時限標準》病案人員崗位職責(zé)病案工作流程參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)記錄《病歷書寫基本規(guī)范》《病案首頁填寫規(guī)范》住院患者病案保存規(guī)定保持病案的可獲得性制度《病案保管制度》《病案信息溝通及保密機制》保護病案及信息安全制度和應(yīng)急預(yù)案病案庫管理規(guī)定病歷書寫質(zhì)量評估制度病歷質(zhì)量控制與評價組織病歷質(zhì)量檢查、分析、評價及整改規(guī)定出院后病歷排列次序住院患者病歷排序表★出院病案采用疾病分類ICD10分類編碼出院病案手術(shù)操作分類ICDCM3分類編碼★出院病案信息查詢系統(tǒng)病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)五年內(nèi)完整病案首頁信息《病案復(fù)制、復(fù)印制度》《病案信息溝通及保密制度》《借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度》《病案服務(wù)管理制度》回避與保護患者隱私規(guī)范與措施電子病歷臨床信息系統(tǒng)（CIS）醫(yī)院病案基本信息采集、醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析制度第五章、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（包括護理管理人員和護理人員）和崗位職責(zé)~5年長期規(guī)劃及年度計劃，實行三級護理管理《護士條例》規(guī)定，有相關(guān)制度，實施護理管理《護士條例》的執(zhí)行及落實情況有檢查記錄《護士條例》的落實情況有追蹤記錄和成效評價。二甲醫(yī)院等級評審標準與醫(yī)院制度對照表第一章、醫(yī)院功能任務(wù)標準條款制度與要求醫(yī)院執(zhí)業(yè)證醫(yī)院的功能、任務(wù)和規(guī)模規(guī)劃醫(yī)院科室設(shè)備、人員梯隊及設(shè)備醫(yī)院執(zhí)業(yè)證重點?？浦攸c科室專業(yè)技術(shù)水平醫(yī)院醫(yī)技科室設(shè)置、人員編制與設(shè)備臨床科室一、二級診療科目設(shè)置醫(yī)院住院患者來院統(tǒng)計醫(yī)院門診患者來院統(tǒng)計保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度和規(guī)范完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目開展或舉辦多種形式社會公益性活動目錄社會公益性活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎目錄社會滿意度調(diào)查報告住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)《病種質(zhì)量管理制度》《臨床路徑管理實施辦法》《流程設(shè)計與改進管理》《臨床診療規(guī)范（臨床實踐指導(dǎo)）》《單病種質(zhì)量管理標準》《門診預(yù)約掛號管理規(guī)定》《門診預(yù)約掛號流程》《首診負責(zé)制》《門診、急診入院流程》《急診科患者危重分類及診療規(guī)定》《患者優(yōu)先優(yōu)置規(guī)定》《綠色通道規(guī)定》《收入院優(yōu)選流程》《診治過程等待、延遲主要項目處理程序》《減少不同人群就診障礙的措施》《患者得到連續(xù)醫(yī)療服務(wù)程序》《主診醫(yī)師負責(zé)制》縮短患者診療等候時間措施醫(yī)院平均住院日五年統(tǒng)計分析醫(yī)技普通檢查當天完成項目表特殊檢查縮短預(yù)約時間項目表《藥物管理和使用制度》《臨床藥物管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》《處方管理制度》《處方權(quán)限管理制度》《醫(yī)院處方點評制度》《醫(yī)院基本藥物臨床應(yīng)用指南》《醫(yī)院基本藥物處方集》醫(yī)師處方優(yōu)先合理使用基本藥物檢查與分析報告★院長目標責(zé)任制管理醫(yī)院年度工作計劃《醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)》《傳染病管理手冊》《醫(yī)院感染暴發(fā)流行預(yù)警機制》《接診大量傳染性患者的控制措施》《傳染病管理手冊》《常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防》《醫(yī)院感染防護管理制度》對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施門診、住院診療信息登記《傳染病報告制度》《診療和消毒隔離制度》傳染病管理檢查及統(tǒng)計分析1..《患者及家屬健康教育組織管理》《患者及家屬健康教育方式》《患者及家屬健康教育規(guī)定》《患者及家屬健康教育內(nèi)容》《患者及家屬健康教育計劃》《AMI康復(fù)管理暫行規(guī)定》開展健康教育與健康促進、健康咨詢公益性社會活動計劃醫(yī)院禁止吸煙宣教和管理制度《醫(yī)院統(tǒng)計分析報告、評價與管理制度》醫(yī)院數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計信息上報流程醫(yī)院統(tǒng)計信息報告問責(zé)制《突發(fā)公共事件醫(yī)療救援預(yù)案》《新聞發(fā)言人制度》突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作資料（計劃、總結(jié)、改進）。醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)應(yīng)急演練醫(yī)院各委員會及職責(zé)后勤保障突發(fā)事件處理應(yīng)急總預(yù)案★《突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案》《突發(fā)事件應(yīng)急處理操作規(guī)