【正文】 技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。3①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手術(shù)情況。（；?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。；，扣完為止。無(wú)院感人員認(rèn)定和書面意見(jiàn)的扣2分。未建立耐藥菌檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告扣1分；。現(xiàn)場(chǎng)核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測(cè)資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測(cè)和按規(guī)定開(kāi)展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料；并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。①要點(diǎn)1任1特殊區(qū)域無(wú)管理制度扣1分，管理達(dá)不到要求一部門扣12分。①。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒或者滅菌并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。③保存不當(dāng)扣1分。規(guī)范服務(wù)語(yǔ)言和服務(wù)禮儀。未落實(shí)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理扣1分?！〔榭锤髋R床護(hù)理單元組長(zhǎng)制?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分），科學(xué)合理的護(hù)理人力資源管理模式?！　　、亲o(hù)士人數(shù)配置與科室病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率相符，滿足臨床護(hù)理工作需要，保證患者晨晚間護(hù)理及其它生活照顧、病情觀察、治療護(hù)理和健康教育的需要?！　　、排R床護(hù)士分層級(jí)管理。第一學(xué)歷本科護(hù)士的引進(jìn)和保留情況。每個(gè)醫(yī)院抽考1個(gè)病區(qū)的護(hù)理文書情況。查看護(hù)士選擇護(hù)理記錄范圍是否正確?！〔樽o(hù)理質(zhì)量責(zé)任制的情況?！　　、亲o(hù)理質(zhì)量管理、質(zhì)控前移，臨床責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)要實(shí)施護(hù)理過(guò)程動(dòng)態(tài)質(zhì)控。　　?、啥ㄆ诨颊邼M意率調(diào)查，接受患者、家屬、社會(huì)的監(jiān)督。②高級(jí)責(zé)任護(hù)士為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。了解高級(jí)責(zé)任護(hù)士/組長(zhǎng)的工作情況。 查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責(zé)和各班工作日程，抽查班表了解護(hù)士安排情況分別查①②③④⑤種情況?！　　?，保障病人安全?！　　、钦J(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度。未建立藥物使用指引，或不落實(shí)扣1分。①防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、報(bào)告制度及流程，有壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)防范性護(hù)理措施，與病人護(hù)理需要相符。①新收患者：做好新收患者首次護(hù)理單的評(píng)估項(xiàng)目，安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時(shí)通知主管醫(yī)師；②出院患者：交代出院宣教的內(nèi)容和要求，予以康復(fù)知識(shí)，保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。　抽查護(hù)士對(duì)患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化?！　　?，滿足病人的生理需要。床單位終未消毒時(shí)應(yīng)清洗/更換/或消毒床褥。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）⑷晨晚間護(hù)理。保持患者皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無(wú)異味?！　　、伺判棺o(hù)理?！　　、趴谇蛔o(hù)理。　抽查臥床患者的臥位是否正確，足下垂的預(yù)防工具及措施。未有接受壓瘡專業(yè)培訓(xùn)的高責(zé)以上的護(hù)士扣1分?！‖F(xiàn)場(chǎng)考查1名護(hù)士的急救技術(shù)。抽考急救技術(shù)不合格扣1分；病人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和指標(biāo)的意義不清楚扣1分；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況或處理不及時(shí)不恰當(dāng)扣1分。　　?、侵a(chǎn)?？谱o(hù)理。檢查3位老年患者，根據(jù)安全質(zhì)量目標(biāo)重點(diǎn)對(duì)照扣分。①無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范措施扣1分②醫(yī)務(wù)科無(wú)登記扣1分③不報(bào)告或報(bào)告不及時(shí)扣1分④發(fā)現(xiàn)一例評(píng)審前二年負(fù)主要責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故扣5分。 重點(diǎn)是： ①查對(duì)制度 ②用藥安全 ③臨床實(shí)驗(yàn)室“急危值”報(bào)告制度 ④防止手術(shù)室錯(cuò)誤發(fā)生 ⑤落實(shí)手衛(wèi)生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范壓瘡 ⑧嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 ⑨主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（不良）事件 ⑩鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。如供電不能滿足臨床要求適當(dāng)扣分。2查資料，了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件預(yù)案。組織不健全扣1分，不能發(fā)揮作用扣1分。①無(wú)維護(hù)病人合法權(quán)益規(guī)范扣2分；②診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。　　　。5醫(yī)療服務(wù)有專員管理，定期發(fā)放醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表?！　　?、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)，布局合理縮短患者等候時(shí)間。3現(xiàn)場(chǎng)考核，重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：①急診一般檢驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（臨床檢驗(yàn)30分鐘、生化60分鐘）；②住院病人一般檢查項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（24小時(shí)）；③放射檢查出報(bào)告時(shí)間（急診30分鐘、平診24小時(shí)）；④細(xì)菌學(xué)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天?！　　?，有切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)，有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度,建立備課、評(píng)教和督導(dǎo)性聽(tīng)課制度并有檢查和落實(shí)。2檢查相關(guān)子資料和培訓(xùn)醫(yī)生檔案；抽查10名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊(cè)，檢查是否有培訓(xùn)計(jì)劃及并按計(jì)劃輪科及考核。2查閱有關(guān)資料了解內(nèi)、外、婦、兒師資隊(duì)伍組成情況。1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。　　　，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！　　　o(wú)預(yù)約診療服務(wù)扣3分，無(wú)工作制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收費(fèi)扣2分。4有投訴、必須查核、處理。無(wú)投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處理不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。患者知情同意告知率100%。了解重要部門的安全設(shè)施。審批制度，專人保管等?，F(xiàn)場(chǎng)考察，了解是否達(dá)到要求。5現(xiàn)場(chǎng)考察了解?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二）建筑、設(shè)備 、 設(shè)施 安全 (20分)?！　　　！　　?，落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。未建立助產(chǎn)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)扣1分；。輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各項(xiàng)性能指標(biāo)準(zhǔn)確無(wú)誤。　　?、胖匕Y監(jiān)護(hù)?；颊咦o(hù)理措施不正確扣3分。治療Ⅲ度壓瘡由高年資護(hù)士/傷口護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者壓瘡（傷口）的情況，制定實(shí)施計(jì)劃。未落實(shí)患者口腔護(hù)理扣1分。　查臥床患者床邊便器放置情況，能否隨時(shí)清倒，護(hù)士有無(wú)主動(dòng)詢問(wèn)患者排泄需要。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予飲食指導(dǎo)和宣教。危重患者/?！　　、潜３植》堪察o有秩序?！〔椴》凯h(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜?！〔椴^(qū)的探視制度。①護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措施；②做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理；③做好患者實(shí)驗(yàn)室檢查的各種標(biāo)本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準(zhǔn)備。醫(yī)院有針對(duì)性定期開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)根據(jù)不同科室，選擇基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況。　　?、式⑴R床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。交接班重點(diǎn)不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。未落實(shí)酌情扣分。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)開(kāi)展護(hù)理查房、。②病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。在各層級(jí)崗位職責(zé)中都有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）二、護(hù)理技術(shù)水平（56分）　　　　　　1．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，分層級(jí)落實(shí)責(zé)任?！　　、冉⒎菓土P性不良事件報(bào)告制度?！〔獒t(yī)院科室兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)6個(gè)方面的工作情況。6　此項(xiàng)總扣分值限4分。未使用相應(yīng)的表格式護(hù)理記錄單扣1分；“觀察與護(hù)理”項(xiàng)目不符合患者病情、不能反映動(dòng)態(tài)和適時(shí)扣1分?！〔獒t(yī)院及護(hù)理部落實(shí)護(hù)士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實(shí)情況，護(hù)士管床落實(shí)情況。高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長(zhǎng)使用培訓(xùn)情況。　查臨床科室高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度。查三個(gè)重點(diǎn)病區(qū)實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士在崗人數(shù)比例；ICU床護(hù)比不符合要求扣1分?？?jī)效工資未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬扣1分。醫(yī)院未有計(jì)劃和方案或有計(jì)劃方案沒(méi)有實(shí)效扣1分?！　　、坡男凶o(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分）（一）加強(qiáng)管理，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（34分）　　　　　　。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。②考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度是否落實(shí)；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。⑤要點(diǎn)5任1部門達(dá)不到扣1分。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無(wú)控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉?！　　、朴嗅t(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)選定目標(biāo)（12項(xiàng)）的連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于6個(gè)月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分?！叭迸嘤?xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3分。2查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核資料，了解開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣 分得 分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 　　　　?、裴t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。　　　⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率100%。②無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。是否有定期或不定期召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問(wèn)題。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。查環(huán)保、疾控部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。