【正文】 床旁核對（帶病歷）；輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時、15分鐘、輸血結(jié)束有記錄；輸血后將血袋及時收回血庫保存。？答：落實保護性約束要求和跌倒/墜床風險管理要求。（1）執(zhí)行院感管理制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程；（2）掌握抗感染藥物合理應(yīng)用原則；（3）掌握醫(yī)院感染診斷標準；（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助調(diào)查。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌等。69.“外科手消毒”應(yīng)遵循的原則（1）先洗手，后消毒；（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。經(jīng)專家診斷后，必要時用藥治療。醫(yī)療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學性五類。（1）什么是院務(wù)公開醫(yī)院將“三重一大”（重大決策、重要人事任免、重大項目安排、大額度資金使用情況）等重要院務(wù)信息向全院員工公開。醫(yī)院制定有應(yīng)急預案總則。院領(lǐng)導按“院領(lǐng)導值班表”的時間安排實行值班。（1）以人為本，踐行宗旨。言語文明，舉止端莊，認真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強與患者的交流與溝通，積極帶頭控煙，自覺維護行業(yè)形象。忠誠職業(yè)，盡職盡責，正確處理同行同事間關(guān)系，互相尊重，互相配合，和諧共事。（7）堅持院長接待日制度，時間為每月第一周周四下午，接待地點設(shè)在住院部七樓會議室。（1）使用尊稱，如：同志、老同志、先生、女士、大爺、大媽、小朋友等。通過職代會制度，保障職工在審議醫(yī)院重大決策、監(jiān)督醫(yī)院管理、維護職工合法權(quán)益等方面的權(quán)利。（4）人事科根據(jù)招聘要求，發(fā)布招聘信息。職工喪假職工的直系親屬（父母、配偶、子女）去世，經(jīng)科室負責人審核，給予5個工作日的喪假；職工的養(yǎng)父母及配偶父母去世，需其料理喪事的，可給予5個工作日的喪假。醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2：1，：1。要采用啟發(fā)式教學，多采用各種多媒體手段，采取少而精的方式，杜絕照本宣科。（3）帶教教師給實習醫(yī)生公正評分，鑒定意見要事實求是。于每年底交上級行政管理部門進行審核?！叭竽夸洝被踞t(yī)療保險的“三大目錄”是基本醫(yī)療保險的藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄，醫(yī)用耗材目錄?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供復印或者復制服務(wù)，并在復印或復制的病歷上加蓋證明印記，復印或者復制病歷資料時，應(yīng)當有患者在場。二、導致3人以上人身受到損害的,后果嚴重的醫(yī)療事件。一級預警：醫(yī)護工作存在明顯過失或缺陷并導致病人出現(xiàn)較嚴重后果，包括《醫(yī)療事故處理條例》中所有四級事故內(nèi)容。投訴到科室的，在班員工需立即告之主任或者護士長；情節(jié)嚴重的投訴還需要立即上報給主管職能科室和分管領(lǐng)導，協(xié)助解決。都江堰市第二人民醫(yī)院醫(yī)院投訴管理：（1）醫(yī)院投訴電話：02869263900（2）醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”。如病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新技術(shù)、重大搶救等。醫(yī)療糾紛先由所在科室負責處理，并將處理結(jié)果書面報告有關(guān)職能部門，復雜的醫(yī)療糾紛科室處理有困難時，由職能部門協(xié)助解決；對嚴重的違章、違紀的醫(yī)療過失，由醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)德醫(yī)風辦共同調(diào)查處理，并在12小時內(nèi)向院領(lǐng)導和上級衛(wèi)生行政部門報告。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟政策。答：為了激勵全院職工提升學術(shù)水平，醫(yī)院執(zhí)行《都江堰市第二人民醫(yī)院科研管理辦法》的相關(guān)規(guī)定。、形式繼續(xù)醫(yī)學教育的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點，注意先進性、針對性和實用性。（4）帶見習的教師應(yīng)認真負責，為人師表，嚴格要求學生，嚴格考勤制度。我院設(shè)置行政處室（科） 個，臨床醫(yī)技科室 個。（二）職工有下列情形之一的，不享受當年的年休假：，其休假天數(shù)多于年休假天數(shù)的；；，請病假累計2個月以上的；，請病假累計3個月以上的；，請病假累計4個月以上的。（8）擬錄用人員名單經(jīng)院長辦公會審核，擬錄用人員進行健康體檢，與體檢合格人員簽協(xié)議。醫(yī)院的每年工作計劃、總結(jié)、財務(wù)預算決算、醫(yī)院的重大改革措施、員工福利等需要提交職工代表大會進行表決?！靶〗饚臁敝高`反法律法規(guī)及其他有關(guān)規(guī)定，應(yīng)列入而未列入符合規(guī)定的單位賬簿的各項資金（含有價證券）及其他形式的資產(chǎn)?！熬挪粶省币?guī)定 　　1).不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤； 　　2).不準開單提成； 　　3).不準違規(guī)收費； 　　4).不準違規(guī)接受社會捐贈資助； 　　5).不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告； 　　6).不準為商業(yè)目的統(tǒng)方； 　　7).不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品； 　　8).不準收受回扣； 　　9).不準收受患者“紅包”等。（2）在病區(qū)、門診大廳設(shè)醫(yī)德醫(yī)風舉報箱、監(jiān)督投訴電話為：02869263900（2）向住院病人發(fā)放公開信和征求意見表（3）設(shè)院長信箱，各科室意見薄。不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不倒賣號源。（3）尊重患者，關(guān)愛生命。醫(yī)院專門組織規(guī)章制度學習和考核。第四章 各部門重點內(nèi)容一、醫(yī)院行政管理醫(yī)院重要的行政工作會議有：院長辦公會、行政周會、院長現(xiàn)場辦公會、中層干部會、職工代表大會。向內(nèi)部職工公開的內(nèi)容：三重一大、年度財務(wù)預決算、重要規(guī)章制度制定、修改和廢止情況、人事管理、領(lǐng)導班子和黨風廉政建設(shè)情況等。都江堰市第二人民醫(yī)院創(chuàng)建為二級甲等醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、衛(wèi)生應(yīng)急、指導基層為一體的區(qū)域醫(yī)療次中心。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。；外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝178?！搬t(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”（1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象；（2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的醫(yī)院感染病例現(xiàn)象。（3）醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。（3）執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標本采集，對未完成的工作需向接班護士交待清楚?！拔鍖！敝甘裁矗看穑簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。答：(l）提供危重病人陪送檢查、醫(yī)療咨詢、設(shè)施維護等服務(wù)。（6）高度重視臨床護理工作，保障措施到位?！皟?yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動是哪一年開始的答：2010年?！熬G色通道”的患者需轉(zhuǎn)入住院時，上班時間由醫(yī)務(wù)科審批，非上班時間由行政總值班核實審批。，并上報相關(guān)行政部門或行政總值班室審批登記備案。，涉及多學科，收治去向有爭議時，由醫(yī)院總值班進行協(xié)調(diào)，任何科室不得拒收。（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60 分鐘。，急診患者由接診護士臨時命名，命名方式為x年x月x日x時間（具體到分鐘）+無名氏+字母（按英文字母順序書寫）。②了解醫(yī)院的布局、服務(wù)范圍、醫(yī)院制度等，首問負責部門或工作人員能當場處理的，應(yīng)當場解決，不能當場處理或不屬于職責范圍內(nèi)的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f明原因，給予解釋；將來人指引到相關(guān)部門辦理或通過電話與相關(guān)部門聯(lián)系，及時解決。如有保護性醫(yī)療方面的考慮，會診意見或結(jié)論只向病人家屬反饋。答：預約診療方式:電話預約、現(xiàn)場預約、診間預約。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1. 涉及重大倫理問題；2. 高風險； 3. 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。（2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時間（包括預約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。（3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進展情況。整個過程應(yīng)完整、流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。①操作名稱；②操作時間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤患者的一般情況；⑥有無不良反應(yīng)；⑦術(shù)后注意事項；⑧操作醫(yī)師簽名。會診前后要有病程記錄。（12）輸血、手術(shù)備血前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診24h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（12）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。（7）臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥，遵循科學、合理原則，嚴禁浪費和濫用血液。②手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。⑦有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。（4）維護患者權(quán)益A病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。C—check檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。（1）傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點圖（相關(guān)圖）。評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs負性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。都江堰市第二人民醫(yī)院 二級甲等綜合醫(yī)院評審 員工應(yīng)知應(yīng)會手冊 醫(yī)務(wù)科編制 2014年5月 目錄第1章 ：醫(yī)院評審基本知識 36頁第2章 ：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 657頁第3章 ：醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 5759頁第4章 ：各部門重點內(nèi)容 6088頁第5章 ：《等級醫(yī)院評審細則》考試題庫 89154頁 第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。甲類、乙類、不合格。項目類別第一章至第六章基本標準48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%醫(yī)院成立“評審”工作領(lǐng)導小組及醫(yī)院二甲評審迎評辦公室。（2）PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）—計劃，確定方針和目標，活動計劃；D (Do) —執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；C（Check）—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）—行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。A—action處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。（2）危重病人轉(zhuǎn)運程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運，就地檢查和搶救。B病人的權(quán)利①有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復印自己病歷。⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（一）確立查對制度，識別患者身份，使用病案號可以獲得準確的患者信息。，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏