【正文】 病歷書寫規(guī)范與管理制度 （11）手術(shù)分級(jí)制度（12）交接班制度（13）臨床用血審核制度（14）技術(shù)準(zhǔn)入制度（15）手術(shù)安全核查制度（16）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（17）處方制度（18）處方權(quán)審批制度（19）診斷證明書管理規(guī)定（20）外出進(jìn)修管理制度（21）臨床藥事管理制度（22）醫(yī)療安全管理制度（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度（24）責(zé)任追究制度（25）醫(yī)療缺陷管理制度（前15項(xiàng)為核心制度）（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：24小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血﹥1600mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過(guò)1600ml或24h用血超過(guò)1600ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，經(jīng)科主任審核簽字后交輸血科，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（7）臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴(yán)禁浪費(fèi)和濫用血液?；颊哐t蛋白大于100克/升，紅細(xì)胞壓積(HCT)大于25％的，不予輸血。失血患者(貧血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20％、紅細(xì)胞壓積(HCT)大于35％以上者，原則上不輸血。（8）科室因故更改臨床用血計(jì)劃，應(yīng)及時(shí)通知輸血科；從輸血科領(lǐng)回的血液不得退回輸血科。（9）臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)市中心血站。（10）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血后，用血科室必須將用過(guò)的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對(duì)，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。（11）臨床申請(qǐng)用血時(shí)間超過(guò)24小時(shí)后，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫輸血申請(qǐng)單及抽取配血標(biāo)本。（12）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見(jiàn)證人簽字。（13）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（全院共實(shí)行42個(gè)病種，根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒(méi)有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？醫(yī)院實(shí)行6個(gè)病種單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。 （1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診24h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）其他知情同意。說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。（1）缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）（2）診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范（1）未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄（2）入院記錄缺主訴（3）入院記錄缺現(xiàn)病史（4）入院記錄缺體格檢查（5）入院記錄缺初步診斷（6）入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期（7）缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃的某一部分（8）首次病程記錄缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（9）首次病程記錄8小時(shí)之內(nèi)未完成（10）首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（11）缺日常病程記錄（12）患者住院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治或72小時(shí)無(wú)副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄（13）危重病例一周內(nèi)無(wú)科主任或副副主任醫(yī)師以上的查房記錄（14）會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出但24小時(shí)內(nèi)無(wú)會(huì)診、急會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)無(wú)會(huì)診或有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)會(huì)診申請(qǐng)單（15）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說(shuō)明（16）未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（17）缺家屬是否同意尸解意見(jiàn)及簽字（18）缺死亡討論記錄（19）無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成（20）手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)（21）缺《手術(shù)安全核對(duì)》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》表或無(wú)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字（22）缺術(shù)前討論（二級(jí)及以上手術(shù)）（23）缺有主治醫(yī)師以上上級(jí)醫(yī)師簽名的手術(shù)方案（24）新開(kāi)展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)（25）缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄（26）缺麻醉記錄單（27）缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無(wú)簽字視為缺手術(shù)記錄）（28）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號(hào)錯(cuò)誤等（30）無(wú)新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa(chǎn)科）（31）缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單（32）缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（33）缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（35）缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（36）輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見(jiàn)及簽名（39）自動(dòng)出院患者，缺患者（代理人）意見(jiàn)及簽名（40）缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)（41）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整或住院號(hào)錯(cuò)誤或攜帶其他患者住院信息等（42）有明顯涂改（時(shí)間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名（44）用藥有明顯配伍禁忌（45）嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定（46）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致（47）診療醫(yī)囑與病程記錄不一致（48）病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾（49）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（50）首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤（一）日常病程記錄要包括患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）手術(shù)后前三天　連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 一級(jí)護(hù)理要天天記錄，病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房并有記錄。更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。會(huì)診前后要有病程記錄?；煛⑻厥庵委煯?dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無(wú)不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見(jiàn)1各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄1危重患者，入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上或科主任查房記錄。（二）主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師查房標(biāo)題。內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對(duì)目前病情的診斷分析，進(jìn)一步檢查及補(bǔ)充意見(jiàn)，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。（三）具有副副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄入院72小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療、指導(dǎo)意見(jiàn)。①記錄時(shí)間；②搶救時(shí)間；③病情變化；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱；也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對(duì)尸檢的態(tài)度和意見(jiàn)；⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。①操作名稱；②操作時(shí)間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤患者的一般情況；⑥有無(wú)不良反應(yīng)；⑦術(shù)后注意事項(xiàng)；⑧操作醫(yī)師簽名。（一）模擬二級(jí)查房： 查房1 準(zhǔn)備工作：（1）行走規(guī)范：由科主任或二級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而來(lái)。（2）站位準(zhǔn)確：科主任或二級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報(bào)病史，突出病史特點(diǎn)。（2）匯報(bào)相關(guān)檢查結(jié)果，并進(jìn)行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計(jì)劃。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。（5）查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。3 主治醫(yī)師：（1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。（2）對(duì)病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）并提出解決主要問(wèn)題的方案。（3）通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。（4）基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷）。4（副）副主任醫(yī)師：（1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)（歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力）。（2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。（3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。（4）對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。（5）檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）。（6）檢查病歷書寫質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。病房交接班：（1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。（2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。（3）醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。醫(yī)療措施落實(shí)：（1）醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。（2）檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。說(shuō)明：由評(píng)審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術(shù)的過(guò)程）給定情況，考核：（1）即時(shí)迎接；（2）即時(shí)查生命體征、判斷病情；（3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達(dá)時(shí)間）；（