【正文】 堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”十六字工作方針和“六重、三不”原則（重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障，不搞形式、不搞運動、不弄虛作假），圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等關鍵要素，通過科學、系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，確保醫(yī)院以優(yōu)異成績順利通過 二 級甲等綜合醫(yī)院評審，促進醫(yī)院科學、快速、健康發(fā)展，為建設引領區(qū)域內技術、服務管理水平，成為百姓信賴的首選醫(yī)院奠定更加堅實的基礎。 （ 五 ） 評審標準和細則的主要特點 評審 遵循 PDCA 循環(huán)原理 ， 要學會運用 PDCA質量管理 方法，樹立持續(xù)改進的理念。要牢記 P— D—C— A 即：計劃 — 執(zhí)行 — 檢查 — 整改，實現(xiàn)螺旋上升的管理要求，每個循環(huán)解決一個問題，余下的問題下一個循環(huán)再解決，持續(xù)改進。凡事都應有 P：計劃、制度、流程 D：培訓、執(zhí)行 C：監(jiān)管、反饋 A：整改、持續(xù)改進。 章節(jié) 項 目 主要內容 一 醫(yī)院的公益性 醫(yī)院的設置；內部管理機制；指令性任務；應急管理；臨床教學；醫(yī)學科研。 二 醫(yī)院服務 預約診療；門診流程管理；急診綠色通道； 住院、轉診流程；基本醫(yī)療保障；患者權益；投訴管理；就診環(huán)境。 三 患者安全 查對與身份識別；特殊情況下有效溝通；手術核查；手衛(wèi)生；安全用藥；危急值報告；防跌床墜床；防止壓瘡；妥善處理不良事件；患者參與安全管理。 四 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理 管理組織；質量安全改進；診療技術；臨床路徑與病種；住院診療；手術；麻醉；急診；重癥醫(yī)學；感染性疾??；中醫(yī)；康復；疼痛；藥事；檢驗；病理；影像；輸血；感染管理；血液凈化；營養(yǎng)；醫(yī)用氧艙；其他特殊診療；病歷。 五 護理管理 組織體系；人力資源；護理質量；護理安全； 特殊護理。 六 醫(yī)院管理 依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療設備；功能任務；人力資源； 財務；后勤；醫(yī)德醫(yī)風。 七 監(jiān)測指標 住院病人；單病種；重癥醫(yī)學；合理應用抗 菌藥物；醫(yī)院感染控制。 項目 類別 第 16 章基本標準 其中， 76 項核心條款（包括新增 7 條） C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 三級甲等 ≥ 90% ≥ 60% ≥ 20% 100% ≥ 70% ≥ 20% 三級乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 100% ≥ 60% ≥ l0% 第三章 準備醫(yī)院等級評審需注意的事項 一、對照標準，分步實施。 各臨床、醫(yī)技及職能科室對照醫(yī)院下發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，認真組織所屬人員學習，按照細則要求，結合工作實際，分工負責，逐條結果 A 級 B 級 C 級 D 級 E 級 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 不 適 用 條 款 程度描述 有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管，有結果 有機制且能有效執(zhí)行 僅有制度、規(guī)章或流程 PDCA PDC PD 僅 P或全無 對照，扎扎實實做好各項查漏補缺工作。 二、 獲取醫(yī)院等級評審信息的渠道？ 1.《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及相關資料； （ 通知、制度、標準和表格下載等） ： 醫(yī)院等級評審辦公室電話： 8150802（ 8025） 郵箱： 醫(yī)務科電話： 8151804（ 8018） 護理部電話： 8151564（ 8016） 政工科電話： 8151202（ 8006） 辦公室電話： 8152563（ 8024） 三 、評審檢查方法： 現(xiàn)場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關資料等三種形式。其 中模擬檢查進行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質量、應急等綜合管理水平。 （一） 、如何應對檢查者的提問 保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是 100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。 必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站 等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。 回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的不同意見或作業(yè)方式。 要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要虛心接受他們的意見或建議并認真改進。 科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向 回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 （ 二 ） 、模擬案例檢查時的應對 要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。 模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化的診療和操作。 模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關規(guī)定 。 被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。 被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。 時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。 會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是 ⅹⅹ 科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。 口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“ ⅹⅹ 醫(yī)生（護士）， ⅹⅹ 已完成 ”。 1各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內到達。 （ 三 ） 、如何應對評審專家的文件審查 科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。 檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。 在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。 （ 四 ） 、迎檢準備中對全院職工的要求 牢記本人崗位職責。 牢記本 人崗位相關制度。 熟知本崗位質量標準和改進的方法。 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。 參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。 接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調查，保證滿意度 ≥ 95%。 儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班、堅守崗位。 做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。 全員正確掌握滅火器的使用方法。 牢記醫(yī)院文化建設內容。 1三基三嚴”指基本知識 、基本理論、基本技能；“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。 1 “三好一滿意”指 服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意。 第四章 質量與安全管理 一、 醫(yī)療質量與安全管理 建立了院、科三級質量管理組織體系，即： 一級，以院長為質量與安全第一責任人的醫(yī)院質量安全管理委員會，包括醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、院內感染管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、臨床用血質量管理委員會等。 二級，醫(yī)院各職能科室。 三級，科室質量控制管理小組。 每月各職能科室定期檢查、考核；質控辦匯總考核結果，統(tǒng)一發(fā)布《質量管理通報》，下發(fā)到各科室，以促進整改，各質量管理委員會及科室質控小組定期召開質量問題分析及持續(xù)改進專題會議。 、方針 醫(yī)院質量管理遵循《患者安全目標》及《內蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，全程管理，實施控制、質量第一、持續(xù)改進直至標準化。堅持標準化、信息化和實用性的原則。 醫(yī)院工作要“以病人為中心 ”，意味著一切管理工作應以對病人提供優(yōu)質服務、以《患者安全目標》為出發(fā)點，以提高醫(yī)療報務質量，降低醫(yī)療成本，提高病人滿意度，在現(xiàn)有醫(yī)療資源條件下達到以最優(yōu)化為管理目標。 1） 負責定期對醫(yī)院各質量環(huán)節(jié)進行調查研究、質量分析和決策等。 2） 負責質量管理體系的策劃。 ； ； ； 、高效的檢查方法； 。 3） 對醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)的重大或嚴重影響醫(yī)院質量的問題進行原因分析、 制定改進措施，并形成討論意見，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。 4） 對每月各職能科室檢查、考核結果進行審核。 5） 對帶有全局性或規(guī)律性的醫(yī)療質量問題，醫(yī)院質量與安全委員會召開會議，討論制度專項解決措施。 1）負責組織本科室人員落實質量管理的規(guī)章制度，結合本科室質量教育、檢查等情況，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實責任，及時改進，并做好相關記錄。 2）負責收集匯總本科室管理的相關資料，并進行分析研究和總結，持續(xù)改進科室工作。定期向醫(yī)院質控辦匯報。 3）結合本專業(yè)的特點及發(fā)展趨勢，制定本科室質量與安全指標、考核方 案并落實到位。規(guī)范本科室疾病的診療、用藥、服務流程等，配合醫(yī)院的質量檢查等相關工作。負責本科室員工的質量教育與考核。 1）醫(yī)院質量管理通報內容落實，摘錄前月質量管理通報中與本科室相關的內容，并根據(jù)問題進行原因分析，制定本科室的整改措施。 2）科室質量管理