【正文】 都江堰市第二人民醫(yī)院 二級甲等綜合醫(yī)院評審 員工應知應會手冊 醫(yī)務科編制 2014年5月 目錄第1章 ：醫(yī)院評審基本知識 36頁第2章 ：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理 657頁第3章 ：醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 5759頁第4章 ：各部門重點內容 6088頁第5章 ：《等級醫(yī)院評審細則》考試題庫 89154頁 第一章 醫(yī)院評審基礎知識醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦法》要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則。以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化 、規(guī)范化、標準化分級管理。4年：（1）科室基本情況；（2）規(guī)章制度；（3）工作計劃和工作總結；（4）會議記錄；（5）各類文件；（6）業(yè)務學習；（7）考勤記錄；：（1）科室人員構成；（2）工作計劃；（3）工作總結；（4）人才培養(yǎng)計劃；（5）各種制度；（6）崗位職責；（7）技術水平；（8）實施情況；（9）制度落實的記錄；（10）科室有關的護理和院感等。周期性評審和不定期重點檢查。包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs負性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。甲類、乙類、不合格?！夺t(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》。12.《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標體系構成共設置7章63節(jié)321條標準與監(jiān)測指標，其中33條核心條款。其中第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標。13.《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》項目分類基本項目、核心條款和可選項目。A優(yōu)秀、B良好、C合格、D不合格、E不適用（指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。）要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要達到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。項目類別第一章至第六章基本標準48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%醫(yī)院成立“評審”工作領導小組及醫(yī)院二甲評審迎評辦公室。（1）訪談法：醫(yī)院領導、部門負責人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。（2）追蹤方法學：個體和系統(tǒng)追蹤。（3）現(xiàn)場查閱：制度、規(guī)范、流程、記錄與病歷檢查等。（4）現(xiàn)場抽問/ 考：制度、職責、專業(yè)理論、操作等。（5）問卷調查：滿意度。（6）演練、實地操作。（1）傳統(tǒng)7種工具：調查表法、質控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點圖（相關圖）。（2）PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）—計劃，確定方針和目標，活動計劃；D (Do) —執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容；C（Check）—檢查，總結執(zhí)行結果，注意效果，找出問題；A（Action）—行動，對總結結果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。（3）追蹤方法學（Trace Methodology，TM）是經由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務質量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務流程和效果，以確定病人的安全、權利及隱私是否真正受到保障。第二章 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理PDCA是質量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。P—plan計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。D—do實施：確實執(zhí)行計劃。C—check檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。A—action處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。、科兩級質量管理組織（1）院級：醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、設備管理委員會與學術委員會等（2）科級：科室質量管理小組。 每一位員工了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。 （1）轉科、轉院制度①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。②轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和簽字同意。③住院2天（含2天）以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉科記錄；3天（含3天），轉出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉運程序①病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運病人，以確保轉運安全。②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預約管理制度①主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。③隨訪的內容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。（4）維護患者權益A病人的權利與合作義務病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。B病人的權利①有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。②有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。④有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方案及預后。在診療過程中醫(yī)生都會予以保密，未經病人同意，不會向無關人員透露。⑤有權決定是否在病危時實施搶救。⑥有表達減輕疼痛的權利。⑦有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。⑨有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。C病人的合作義務①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內容以及各種治療方法可能造成的結果。③對經雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。④請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內吸煙，避免影響整體病人或他人權益。⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。D診療知情同意①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務處或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。③手術前主刀醫(yī)師或經治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。④手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（一）確立查對制度，識別患者身份，使用病案號可以獲得準確的患者信息。，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解?？陬^醫(yī)囑處理流程：：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內容。（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（住院患者佩戴腕帶）以便核查。，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。：（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。：使用六步法。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全?！拔鍖！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；，重新留樣本進行復查；。（詳見登記本）：如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將自動通知醫(yī)生工作站。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報相關職能部門；：按照分類分別上報；：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予加分獎勵。（十）患者參與醫(yī)療安全。，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。、投訴的方式和途徑。（1） 首診醫(yī)師負責制（2） 三級醫(yī)師查房制度（3） 分級護理制度（4） 疑難病例討論制度（5） 會診制度（6） 危重患者搶救制度（7） 術前討論制度（8） 死亡病例討論制度（9） 查對制度（10）