【正文】 . . . .第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)知識 15一、醫(yī)院評審的概念 15二、評審的目的是什么 15三、新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 15四、本周期評審的特點(diǎn)是 15五、評審的主題是 15六、評審的方法有哪些 16七、PDCA循環(huán)管理法則 16八、DRGs的定義 16九、什么是系統(tǒng)追蹤 17十、什么是個(gè)案追蹤 17十一、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中核心條款是什么 17十二、醫(yī)院評審周期為幾年 17十三、醫(yī)院評審檢查方法 17十四、醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于幾個(gè)月的自評工作 17十五、新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿幾年后方可申請首次評審 18十六、各級醫(yī)院評審結(jié)論如何分 18十七、衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格” 的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予幾個(gè)月的整改期 18十八、醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論 18十九、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審 18二十、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格 19二十一、二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要達(dá)到什么要求 19二十二、通過醫(yī)院等級評審達(dá)到哪“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高” 19第二章 員工如何應(yīng)對檢查 20一、對員工的要求 20二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審 20三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道 21四、如何應(yīng)對檢查者提問 21五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查 22六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查 23七、了解檢查方法 23八、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會 24第三章 醫(yī)院文化 25一、辦院宗旨 25二、 院訓(xùn) 錯(cuò)誤！未定義書簽。三、醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)（愿景） 錯(cuò)誤！未定義書簽。四、醫(yī)院功能任務(wù) 28第四章 醫(yī)療管理 65一、基本應(yīng)知應(yīng)會 65“平安醫(yī)院”創(chuàng)建九點(diǎn)要求 65“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的主題是什么有哪4個(gè)關(guān)鍵詞 65 65 67 676.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有哪兩個(gè)核心制度 677.《中華人民共和國獻(xiàn)血法》提倡的公民自愿獻(xiàn)血適用年齡范圍是多少 67 67，什么情況下可以不派出 68 68 6處方保存的期限規(guī)定有哪些 68（10條） 69 69 69 70 7018. 需進(jìn)行疑難病例討論的病例 7119. 死亡病例討論制度 72 73 73 8324. 醫(yī)囑制度 84 86 86 87 87（安全）不良事件所屬類別 88（安全）不良事件報(bào)告管理 88 89 92 97 97 97（根據(jù)本科室情況回答） 97 97 98 98（?？疲┽t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo) 98 99 99（心肺復(fù)蘇流程） 100 101 105 105二、感染管理應(yīng)知應(yīng)會 10備皮相關(guān)要求 107 107 108 109 110 111 112 112 112 113 113 113 113 114 114 114 114 115 115 115 115 115 115 116 116 117 117 11乙、丙類傳染病各有幾種報(bào)告時(shí)間 118 118三、藥品管理應(yīng)知應(yīng)會 119 119 119，或需要詢問藥物信息、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)知識怎么辦 119 120 120四、輸血管理應(yīng)知應(yīng)會 120《輸血治療同意書》應(yīng)注意哪些問題 120 120，臨床醫(yī)護(hù)人員要核對哪些內(nèi)容 121 121 121 121 122 1229.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，關(guān)于輸血出現(xiàn)不良后果的，有何規(guī)定 122 123 123 124 124 126第五章 醫(yī)院管理應(yīng)知應(yīng)會 錯(cuò)誤！未定義書簽。一、門診應(yīng)知應(yīng)會 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。二、重要應(yīng)急處置 51（一）火災(zāi)應(yīng)急處置 51（二）停電應(yīng)急處置 52（三）氧氣、負(fù)壓故障應(yīng)急處置 52（四）停水應(yīng)急處置 53（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處置 53（六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處置 54三、醫(yī)院公開項(xiàng)目 錯(cuò)誤！未定義書簽。四、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。，杜絕冒名開藥 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。五、改進(jìn)住院流程應(yīng)知應(yīng)會 55，并給予哪些幫助 55 55，我們采取什么措施進(jìn)行改進(jìn) 55 55 5出院流程有哪些改進(jìn)措施 56 56 56（考核患者） 56六、安全保衛(wèi)方面應(yīng)知應(yīng)會 57 57 57七、院務(wù)公開應(yīng)知應(yīng)會 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。八、費(fèi)用管理應(yīng)知應(yīng)會 57 57（方式）了解自己的醫(yī)療費(fèi)用使用情況 58，并粘貼材料條形碼 58 58九、行政管理應(yīng)知應(yīng)會 58 58“八不準(zhǔn)” 及“五條禁令” 是什么 59 604.“三重一大”制度的內(nèi)容是什么 60 61(應(yīng)急工作)人力資源調(diào)配方法 63第六章 護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會 128第一部分 醫(yī)院等級評審應(yīng)對 128一、如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審工作 128二、模擬案例考核要點(diǎn) 129第二部分 醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會 131一、護(hù)理管理應(yīng)知應(yīng)會 131一、護(hù)理管理應(yīng)知應(yīng)會 131 131 131 133 135 136 13藥品、器材、設(shè)備管理制度 139 140 140 142 142二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn) 143，各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全 143，?？疲▽２。┳o(hù)理常規(guī)；每個(gè)病區(qū)病種≥2種 143，有記錄 143，對存在的問題有分析、反饋及處理意見 143 144，建立?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃 144，建立護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄 144，對調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn) 144。夜班、中午班、節(jié)假日護(hù)理人員配備合理 144 145 145 145，并按常規(guī)為患者實(shí)施護(hù)理 145，及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄 145 145 146★防范病人跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施有哪些 146★當(dāng)您分管的病人是跌倒高危人群時(shí)，您是如何管理的 146★當(dāng)病人發(fā)生跌倒等意外時(shí)，您是否知道其報(bào)告途徑和處理流程 146★您知道跌倒預(yù)案的主要內(nèi)容是什么 147★貴科在過去的半年中有無發(fā)生跌倒，如果有科室做了哪些整改目前效果如何據(jù)科室實(shí)際情況作答 148★您是否知道壓瘡評分方法及防范措施有哪些 148★您知道院內(nèi)壓瘡報(bào)告程序 148★你科過去的半年中有無發(fā)生壓瘡，如果有科室作了哪些整改目前效果如何根據(jù)科室實(shí)際情況作答 148★您是否清楚留置針護(hù)理 148（輸液泵使用技術(shù)等）知識點(diǎn) 149，并有交班記錄 149 149 14治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行 15022．護(hù)土遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理 150，并嚴(yán)格執(zhí)行 150，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 150 15搶救物品管理規(guī)定并認(rèn)真執(zhí)行 151 151 151，職責(zé)明確 151，實(shí)行質(zhì)量目標(biāo)管理 151，針對本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析、反饋、整改、組織落實(shí)并有記錄 15?？谱o(hù)理、特護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 152，如各類導(dǎo)管脫落?；颊叩埂函?、給藥錯(cuò)誤、意外事件等 15?？谱o(hù)理護(hù)理工作落實(shí)情況考核和記錄 152，有結(jié)果分析、評價(jià)、反饋并記錄 152，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 152，發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量的常識并有記錄 153（主要指患者住院期間科室變更）的護(hù)理交接記錄 153 154 154 154 15護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度 15護(hù)理病例討論，并有記錄 1544疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診并有記錄 15546．按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》及我省有關(guān)要求書寫護(hù)理文書，定期質(zhì)量評價(jià) 155三、護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會補(bǔ)充內(nèi)容 156 156 156（可根據(jù)科室實(shí)際作答） 1564 你是如何對病人進(jìn)行疼痛管理的 157你是如何理解保護(hù)患者的隱私的 157 157四、患者安全目標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會 158 158 159“危急值”管理 159“危急值”接獲管理 160（不良）事件報(bào)告管理 16法律知識培訓(xùn) 161，如何進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制 161 161 162 162 162 16義務(wù)有哪些 163 165第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)知識一、醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。二、評審的目的是什么通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。三、新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》；衛(wèi)生部《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》等。四、本周期評審的特點(diǎn)是（1）評審的原則：政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正。（2）評審的方針：以評促建，以評促改，評建并舉，注重內(nèi)涵。（3）評價(jià)的方式：書面評價(jià)，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)，現(xiàn)場評價(jià)，社會評價(jià)。五、評審的主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。六、評審的方法有哪些評審采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理（PDCA）原理、診斷相關(guān)分組DRGS評價(jià)以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評價(jià)。在三級精神病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到30個(gè)核心條款。追蹤法：是一種過程管理的方法學(xué)，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管理法則：即計(jì)劃→實(shí)施→檢查→處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組DRGs評價(jià)：通過分類比較，評價(jià)醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。七、PDCA循環(huán)管理法則Plan計(jì)劃：分析現(xiàn)狀，提出問題，診斷原因，改進(jìn)計(jì)劃。Do化執(zhí)行：成立組織，明確分工，運(yùn)行程序記錄。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價(jià)，糾正措施，預(yù)防措施。Act處理：積累經(jīng)驗(yàn)，全面推廣，持續(xù)改進(jìn)。八、DRGs的定義DRGs定義一般包括以下三部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。第二、DRGS分類的基礎(chǔ)是病人的診斷；第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。九、什么是系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切人進(jìn)行追蹤，追蹤系統(tǒng)要素，對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。十、什么是個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切人進(jìn)行追蹤，追蹤醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供的過程，并進(jìn)行評價(jià)。十一、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中核心條款是什么為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對哪些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志，共33條。十二、醫(yī)院評審周期為幾年？？醫(yī)院評審周期為4年。十三、醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。十四、醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于幾個(gè)月的自評工作醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作。復(fù)評應(yīng)當(dāng)開展不少于12個(gè)月的自評工作。十五、新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿幾年后方可申請首次評審新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。十六、各級醫(yī)院評審結(jié)論如何分各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。十七、衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格” 的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予幾個(gè)月的整改期衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予36個(gè)月的整改期。十八、醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。十九、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（2）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（3）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。二十、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格（1）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（2）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（3）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（4）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（5）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。二十一、二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要達(dá)到什么要求項(xiàng)目類別第一章至第六章評審要點(diǎn)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥6