【正文】 浙江長廣（集團）有限責任公司職工醫(yī)院 等級醫(yī)院評審 員工應知應會手冊 二 0一二年一 月 2 目 錄 第一章 醫(yī)院服務管理 ...................................... 3 第一節(jié) 門診管理 ........................................ 3 第二節(jié) 急診管理 ???????????????????? 5 第三節(jié) 住院管理 ???????????????????? 7 第四節(jié) 醫(yī)保服務管理 ?????????? ???????? 27 第二章 患者安全目標 ??????????????????? 32 第三章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 ?????????????? 39 第四章 院感管理 ????????????????????? 41 第五章 藥事管理 ????????????????????? 44 第六章 綜合管理 ????????????????????? 50 第七章 法律法規(guī) ????????????????????? 54 第八章 突發(fā)事件應 急預案 ????????????????? 77 3 第一章 醫(yī)院服務管理 第一節(jié) 門診管理 在門診坐診時是如何做好患者隱私保護 ？ 答：盡量做到一醫(yī)一患；請無關人員在診室外候診，不讓他人圍觀；檢查時避免不必要的暴露；不與無關人員討論患者病情；寫完醫(yī)囑后及時退出界面。 首診負責制的內容是什么？ 答：首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、 診斷 、治療、會診、轉科、轉院等工作負責到底的制度。 首診醫(yī)生按要求對明確診斷和未明確診斷兩種情況下應分別 做哪些工作？ 答：對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科 4 室治療。 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應做哪些工作？ 答；首先搶救病人并及時報告相關?？?的上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。 對已接診而需要會診及轉診的患者，你作為首診醫(yī)師應做好哪些工作？ 答：填寫好病歷，進行必要的檢查確定病人情況穩(wěn)定后再轉到有關科室會診及治療。 接診時如發(fā)現患者為傳染性或疑似傳染病，你該如何處理？ 答：做好 消毒隔離工作及疾病報告（乙類、丙類傳染病或疑似患者應在24 小時內報告；甲類和乙類中的非典、肺炭疽、脊灰、人感高致病性禽流感的患者或疑似患者，必須在 2 小時內電話報告防?？?，節(jié)假日報告 總值班。） 如果患者突然在診室內呼吸心跳驟停，你該怎么辦？ 答：立即 呼叫急診科，隨后立即施行基礎心肺復蘇。 你在門認是如何做好院感控制工作的？ 答：在給患者檢查前后洗手。 5 門診病歷書寫有哪些規(guī)定？ 答： 初診患者 ：就診日期、時間；就診科室；主訴；現病史；既往史；陽性體征和必要的陰性體征；輔助檢查結果；診斷或初步印象；處理 意見及醫(yī)生簽名。 復診患者 ：就診時間；科別；主訴；病史；必要的體格檢查；輔助檢查結果；診斷或初步印象；處理意見及醫(yī)生簽名。 門診疑難病例會診有什么規(guī)定？ 答：門診 3 次不能確診的患者，醫(yī)師應請上級醫(yī)師 會診。 1門診醫(yī)師除了熟悉上述知識點外，還必須知道： 火災應對（ RACE）、就近滅火器 /報警裝置 /疏散路線；各種垃圾應放入什么顏色的垃圾袋內；門診信息系統(tǒng)癱瘓（故障）時的應對。 第二節(jié) 急診管理 我院急診服務范圍是什么？ 答：提供各種創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷服務。 6 常見 急診指癥： ⑴因各類原因引起的休克、昏迷 、呼吸困難。 ⑵各種原因的高熱 ℃（部分屬于發(fā)熱門診）及劇烈腹痛、腹瀉。 ⑶急性尿潴留。 ⑷各類外傷、骨折。 ⑸各種原因不同部位的出血。 ⑹不明原因的頻繁嘔吐伴腹脹。 ⑺急性胸悶、心悸。 ⑻突發(fā)頭痛、眩暈。 ⑼不明原因抽搐。 ⑽皮膚過敏反應。 未滿 14 歲的兒童、燒傷患者在病情允許的情況下，轉專科醫(yī)院治療。 急診記錄有哪些要求？ 答： （ 1）記錄時間要具體到分，包括醫(yī)囑 。 （ 2）記錄患者到達急診時間及離開時間和動向。 （ 3）急診會診醫(yī)師必須在會診單上寫明呼叫會診時間和會診 7 到達時間。 （ 4）急診記錄書寫要求同門診。 （ 5）留觀記錄、急診監(jiān)護室記錄原則上住院病歷。留觀記錄：入觀察室首次病程記錄要說明患者入住觀察室的理由、需觀察的內容等，并由患者或家屬簽名。留觀記錄原則上每天記錄一次，病情變化時隨時記錄。出觀察室時要寫出觀察室記錄：說明患者轉入病房或出觀察室的理由及當時的健康狀況等。 （ 6）搶救時，必須書寫搶救記錄，有病危通知書。 急診醫(yī)師要知道首診負責制、綠色通道開放的指征、群體外傷 /中毒應急預案的啟動程序。 第三節(jié) 住院管理 醫(yī)生為病人開好住院證的同時，應向病 人及家屬哪些解釋？ 答：住院的理由、治療計劃、治療的預期結果、初步估計的住 費用、其他有助于患者及其家屬做出住院決定的信息。 8 值班期間收治入院的急診患者歸屬有何規(guī)定？ 答：根據專科情況，由專科 收治；?？魄闆r不明時，由首診科室值班醫(yī)生負責；多科情況由臨床情況最緊急，需優(yōu)先處理的?？曝撠煟槐匾獣r由醫(yī)務科（正常工作時間） /總值班（夜間及節(jié)假日）協(xié)調。 請說出轉科程序。 答：請轉入科室會診 — 有轉入指征且有空床 — 治療小組醫(yī)生開出轉科醫(yī)囑，完成所有醫(yī)療記錄 — 護士聯(lián)系轉科時間并結清本病區(qū)所有費用 — 整理患者物品 — 選 擇合適轉運工具 — 護送患者至轉入科室 — 病情交接、病歷記錄交接。 患者在轉科過程中醫(yī)護人員對患者病情及物品交接包括哪些內容： 答：（ 1）患者身份核對、診斷、病情、治療、護理措施、注意事項； （ 2）目前用藥、輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫； （ 3）查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等； （ 4）檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量； （ 5）檢查敷料包扎、滲出情況； 9 （ 6）專科需特殊觀察的內容及費用情況。 轉科記錄內容包含哪些內容？ 答：轉科記錄內容包括：入院日期、轉出或 轉入日期、 患者姓名、性別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)生簽名等。 轉科或轉診前醫(yī)生必須告訴患者或家屬哪些內容？ 答：告訴患者或家屬：轉科理由、注意事項及存在的風險，并請患者或家屬簽字。 轉出、轉入記錄在何時完成？ 答：轉出 記錄在患者轉出前完成；轉入記錄由轉入科室醫(yī)生于患者轉入后在班內完成。 出院醫(yī)囑由誰開寫？ 答：主治以上醫(yī)師在評估患者健康狀況、治療情況基礎上，按照各科的具體 要求，決定患者出院，可以指導下級 醫(yī)師 開出醫(yī)囑 并簽字 ，執(zhí)業(yè)醫(yī) 師 及以下醫(yī)生無以上 獨立 權限 。 誰負責對出院患者進行指導與健康教育？ 10 答：治療 組醫(yī)師與責任護士。 出院指導與健康教育內容包括哪些？ 答：根據患者出院后治療需要及患者 /家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數、患者的自我保健及如何緊急情況下得到醫(yī)療幫助。健康教育內容：如飲食、休息、服藥等注意事項。 1出院小結包括哪些內容？ 答：入院原因、重要 發(fā)現和結論、所有診斷、所有接受的手術和操作、藥物和其它治療、出院 時患者狀況、出院帶藥及隨訪指導。 1自動出院患者需注意哪些事項？ 答：對于自動出院的患者，必須有主治或以及上醫(yī)師與患者 /家屬、法定監(jiān)護人、授權委托人進行知情同意談話，告知患者 /家屬繼續(xù)接受治療的重要性和必要性以及自動出院所帶來的風險及后果。 A、 如果患者 /家屬、法定監(jiān)護人、授權委托人還是拒絕繼續(xù)住院治療，主治或以上醫(yī)師要求患者 /家屬、法定監(jiān)護人、授權委托人在“自動出院知情同意書”上簽名； B、 拒絕簽名時，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患者 /家屬、法定監(jiān)護人、授權委 11 托人拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。 C、 記錄：出院小結的出院診斷一欄寫“自動出院”，在入院診治經過最后部分寫明醫(yī)師已經告知自動出院的風險及可能后果等情況。對需要醫(yī)療診斷證明書的患者，醫(yī)師在診斷證明書上注明“自動出院”。出院病歷首頁出院診斷“自動出院”。 1會診單的填寫必須包含哪些內容？ 答：會診單內應寫明簡要病史、檢查結果、會診原因、 所邀請的科室或醫(yī)師、是否需緊急會診等，由主治或以上醫(yī)師簽名，并注明日期。 1參與會診醫(yī)生資格有哪些規(guī)定？ 答：普通會診 、急診室及病房急會診 由主治或以上級別的醫(yī)師承擔；根據病情需要可以由患者主治醫(yī)師直接聯(lián)系會 診 醫(yī)師進行指名會診； 院外會診由主治 2 年以上的?？漆t(yī)師承擔。 1醫(yī)生在會診時必須做到以下哪幾點？ 答：仔細閱讀病歷；詢問相關病史并作相應檢查；認真填寫會診意見并簽名；必要時直接與治療小組醫(yī)師進行交流。 1普通會診有哪些類型？如何操作？ 12 答：（ 1）科內會診：由主治或以上醫(yī)師向科主任提出，科主任召集科內有關醫(yī)務人員參加。 （ 2） 他科會診：請求會診的科室開出會診醫(yī)囑，填寫會診單，并注明會診類型，會診類型包括以下二類： ① 建議型會診：會診醫(yī)師只需會診一次，就?？茊栴}向治療小組醫(yī)師提出治療意見； ② 隨訪型會診 ：會診醫(yī)師在首次會診后，根據病情對患者進行隨訪，與治療小組醫(yī)師共同觀察病情變化并作出相應處理，直至患者病情穩(wěn)定。 ③ 被邀科室根據會診要求安排人員在會診單開出后 24 小時內完成會診。 1院內大會診有哪些流程？ 答： 院內大會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意備案，并確定 會診時間，通知相關人員參加。一般由申請科室主任主持，醫(yī) 務科 派人參加。 1急會診（包括病房與急診科急會診）有哪些流程？ 答：（ 1）病房急會診： a 由科主任 /當日最高資歷醫(yī)師直接聯(lián)系會診科室 醫(yī)師； 13 b 會診醫(yī)生接到呼叫 后，須在 10 分鐘 內趕到。 （ 2）急診科會診： a 急診科醫(yī)護人員直接撥打相關?？漆t(yī)師 ； b 會診醫(yī)師接到呼叫 后，須在 10 分鐘內趕到。 1值班醫(yī)療事務處理程序是怎樣的？ 答：臨床科室有關醫(yī)療事務按護士→一喚→二喚→三喚→醫(yī)療 /行政總 值班 → 醫(yī)療副院長逐級呈報 → 酌情請示處理；急診會診程序按急診科醫(yī)師 → ?？贫?→ ?？迫龁尽t(yī)療 /行政總值班→醫(yī)療副院長逐級呈報，酌情請示處理。 病區(qū)交接有哪些流程？ 答：（ 1）集體交班：值班醫(yī)生、護士必須按規(guī)定書寫值班交班記錄。早上八時，病區(qū)全體醫(yī)生、護士聽取夜班交班報告，重癥患者交班者必須與 接班進行床邊交班。 （ 2）不同班次醫(yī)務人員在下班前必須與接班者進行口頭及局面交接，重癥患者須進行床邊交接。 （ 3）交班記錄書寫必須符合《病歷書寫規(guī)范》要求；交接班時應嚴肅 14 認真地聽取交班報告，要求做 到書面、口頭、床邊交接清楚。 2值班醫(yī)師值班期間應遵守哪些紀律？ 答：（ 1）值班期間如 有事暫時離開，必須向值班護士說明去向并留下聯(lián)系方式，聽到呼叫后 5 分鐘內必須到崗，如遇特殊情況，應在 5 分鐘內先電話聯(lián)系。 （ 2）各級值班人員在接班時檢查手機并確保處于工作狀態(tài)。 （ 3）值班人員不得未檢視患者而下醫(yī)囑。 （ 4）值班 醫(yī)師原則上不得參加擇期手術。 （ 5）值班人員不得在值班期間進行與值班工作無關的活動。 2外院患者要轉入本院需符合哪些轉入標準？ 答：（ 1）轉出醫(yī)院的主管醫(yī)生與我院醫(yī)務科聯(lián)系，由醫(yī)務科指定相應的?？漆t(yī)生 /急診科值班醫(yī)生，雙方經電話聯(lián)系，共同就評估后認為患者適合轉運。 （ 2）我院有空床和合適的人員為轉入患者提供服務。 （ 3）患者有交費能力。 2外院患者轉入本院有哪些基本流程？ 15 答：（ 1）?？漆t(yī)生 /急診科值班醫(yī)生接到外院要求轉入的請求后： a 判定轉入的原因。 b 獲得轉入患者的基本信息：姓名、年 齡、性別、轉院原因、轉出醫(yī)院主管醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式、交費方式。 c 安排床位。 d 如患者符合轉入標準，則聯(lián)系轉出醫(yī)院的醫(yī)生，準備患者轉運及告知時間。 （ 2）轉出醫(yī)院負責患者轉運期間的安全。 （ 3）在轉院過程中病情不穩(wěn)定的患者，須首先在急診科得到治療，待病情穩(wěn)定后再送相應病房治療。 2 危重患者 在住院 過 程中因本院條件所限確需轉院治療時， 醫(yī)生該如何處理？ 答：（ 1） 病情允許者， 治療 組醫(yī)師與患者 /家屬協(xié)商后 ，由醫(yī)務科 /總值班聯(lián)系接收醫(yī)院 并登記。 （ 2）通過電話聯(lián)系將患者的病情告知對方醫(yī)院，如 同意 接