【正文】 浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院 等級醫(yī)院評審 員工應(yīng)知應(yīng)會手冊 二 0一二年一 月 2 目 錄 第一章 醫(yī)院服務(wù)管理 ...................................... 3 第一節(jié) 門診管理 ........................................ 3 第二節(jié) 急診管理 ???????????????????? 5 第三節(jié) 住院管理 ???????????????????? 7 第四節(jié) 醫(yī)保服務(wù)管理 ?????????? ???????? 27 第二章 患者安全目標(biāo) ??????????????????? 32 第三章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ?????????????? 39 第四章 院感管理 ????????????????????? 41 第五章 藥事管理 ????????????????????? 44 第六章 綜合管理 ????????????????????? 50 第七章 法律法規(guī) ????????????????????? 54 第八章 突發(fā)事件應(yīng) 急預(yù)案 ????????????????? 77 3 第一章 醫(yī)院服務(wù)管理 第一節(jié) 門診管理 在門診坐診時是如何做好患者隱私保護(hù) ？ 答：盡量做到一醫(yī)一患；請無關(guān)人員在診室外候診，不讓他人圍觀；檢查時避免不必要的暴露；不與無關(guān)人員討論患者病情；寫完醫(yī)囑后及時退出界面。 首診負(fù)責(zé)制的內(nèi)容是什么？ 答：首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、 診斷 、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。 首診醫(yī)生按要求對明確診斷和未明確診斷兩種情況下應(yīng)分別 做哪些工作？ 答：對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科 4 室治療。 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)做哪些工作？ 答；首先搶救病人并及時報告相關(guān)?？?的上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。 對已接診而需要會診及轉(zhuǎn)診的患者，你作為首診醫(yī)師應(yīng)做好哪些工作？ 答：填寫好病歷，進(jìn)行必要的檢查確定病人情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。 接診時如發(fā)現(xiàn)患者為傳染性或疑似傳染病，你該如何處理？ 答：做好 消毒隔離工作及疾病報告（乙類、丙類傳染病或疑似患者應(yīng)在24 小時內(nèi)報告；甲類和乙類中的非典、肺炭疽、脊灰、人感高致病性禽流感的患者或疑似患者，必須在 2 小時內(nèi)電話報告防保科，節(jié)假日報告 總值班。） 如果患者突然在診室內(nèi)呼吸心跳驟停，你該怎么辦？ 答：立即 呼叫急診科，隨后立即施行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇。 你在門認(rèn)是如何做好院感控制工作的？ 答：在給患者檢查前后洗手。 5 門診病歷書寫有哪些規(guī)定？ 答： 初診患者 ：就診日期、時間；就診科室；主訴；現(xiàn)病史；既往史；陽性體征和必要的陰性體征；輔助檢查結(jié)果；診斷或初步印象；處理 意見及醫(yī)生簽名。 復(fù)診患者 ：就診時間；科別；主訴；病史；必要的體格檢查；輔助檢查結(jié)果；診斷或初步印象；處理意見及醫(yī)生簽名。 門診疑難病例會診有什么規(guī)定？ 答：門診 3 次不能確診的患者，醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師 會診。 1門診醫(yī)師除了熟悉上述知識點(diǎn)外，還必須知道： 火災(zāi)應(yīng)對（ RACE）、就近滅火器 /報警裝置 /疏散路線；各種垃圾應(yīng)放入什么顏色的垃圾袋內(nèi)；門診信息系統(tǒng)癱瘓（故障）時的應(yīng)對。 第二節(jié) 急診管理 我院急診服務(wù)范圍是什么？ 答：提供各種創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷服務(wù)。 6 常見 急診指癥： ⑴因各類原因引起的休克、昏迷 、呼吸困難。 ⑵各種原因的高熱 ℃（部分屬于發(fā)熱門診）及劇烈腹痛、腹瀉。 ⑶急性尿潴留。 ⑷各類外傷、骨折。 ⑸各種原因不同部位的出血。 ⑹不明原因的頻繁嘔吐伴腹脹。 ⑺急性胸悶、心悸。 ⑻突發(fā)頭痛、眩暈。 ⑼不明原因抽搐。 ⑽皮膚過敏反應(yīng)。 未滿 14 歲的兒童、燒傷患者在病情允許的情況下，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療。 急診記錄有哪些要求？ 答： （ 1）記錄時間要具體到分，包括醫(yī)囑 。 （ 2）記錄患者到達(dá)急診時間及離開時間和動向。 （ 3）急診會診醫(yī)師必須在會診單上寫明呼叫會診時間和會診 7 到達(dá)時間。 （ 4）急診記錄書寫要求同門診。 （ 5）留觀記錄、急診監(jiān)護(hù)室記錄原則上住院病歷。留觀記錄：入觀察室首次病程記錄要說明患者入住觀察室的理由、需觀察的內(nèi)容等，并由患者或家屬簽名。留觀記錄原則上每天記錄一次，病情變化時隨時記錄。出觀察室時要寫出觀察室記錄：說明患者轉(zhuǎn)入病房或出觀察室的理由及當(dāng)時的健康狀況等。 （ 6）搶救時，必須書寫搶救記錄，有病危通知書。 急診醫(yī)師要知道首診負(fù)責(zé)制、綠色通道開放的指征、群體外傷 /中毒應(yīng)急預(yù)案的啟動程序。 第三節(jié) 住院管理 醫(yī)生為病人開好住院證的同時，應(yīng)向病 人及家屬哪些解釋？ 答：住院的理由、治療計劃、治療的預(yù)期結(jié)果、初步估計的住 費(fèi)用、其他有助于患者及其家屬做出住院決定的信息。 8 值班期間收治入院的急診患者歸屬有何規(guī)定？ 答：根據(jù)?？魄闆r，由?？?收治；?？魄闆r不明時，由首診科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)；多科情況由臨床情況最緊急，需優(yōu)先處理的?？曝?fù)責(zé)；必要時由醫(yī)務(wù)科（正常工作時間） /總值班（夜間及節(jié)假日）協(xié)調(diào)。 請說出轉(zhuǎn)科程序。 答：請轉(zhuǎn)入科室會診 — 有轉(zhuǎn)入指征且有空床 — 治療小組醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成所有醫(yī)療記錄 — 護(hù)士聯(lián)系轉(zhuǎn)科時間并結(jié)清本病區(qū)所有費(fèi)用 — 整理患者物品 — 選 擇合適轉(zhuǎn)運(yùn)工具 — 護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室 — 病情交接、病歷記錄交接。 患者在轉(zhuǎn)科過程中醫(yī)護(hù)人員對患者病情及物品交接包括哪些內(nèi)容： 答：（ 1）患者身份核對、診斷、病情、治療、護(hù)理措施、注意事項； （ 2）目前用藥、輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫； （ 3）查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等； （ 4）檢查各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量； （ 5）檢查敷料包扎、滲出情況； 9 （ 6）?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容及費(fèi)用情況。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包含哪些內(nèi)容？ 答：轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或 轉(zhuǎn)入日期、 患者姓名、性別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)生簽名等。 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)診前醫(yī)生必須告訴患者或家屬哪些內(nèi)容？ 答：告訴患者或家屬：轉(zhuǎn)科理由、注意事項及存在的風(fēng)險，并請患者或家屬簽字。 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄在何時完成？ 答：轉(zhuǎn)出 記錄在患者轉(zhuǎn)出前完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生于患者轉(zhuǎn)入后在班內(nèi)完成。 出院醫(yī)囑由誰開寫？ 答：主治以上醫(yī)師在評估患者健康狀況、治療情況基礎(chǔ)上，按照各科的具體 要求，決定患者出院，可以指導(dǎo)下級 醫(yī)師 開出醫(yī)囑 并簽字 ，執(zhí)業(yè)醫(yī) 師 及以下醫(yī)生無以上 獨(dú)立 權(quán)限 。 誰負(fù)責(zé)對出院患者進(jìn)行指導(dǎo)與健康教育？ 10 答：治療 組醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士。 出院指導(dǎo)與健康教育內(nèi)容包括哪些？ 答：根據(jù)患者出院后治療需要及患者 /家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導(dǎo)，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數(shù)、患者的自我保健及如何緊急情況下得到醫(yī)療幫助。健康教育內(nèi)容：如飲食、休息、服藥等注意事項。 1出院小結(jié)包括哪些內(nèi)容？ 答：入院原因、重要 發(fā)現(xiàn)和結(jié)論、所有診斷、所有接受的手術(shù)和操作、藥物和其它治療、出院 時患者狀況、出院帶藥及隨訪指導(dǎo)。 1自動出院患者需注意哪些事項？ 答：對于自動出院的患者，必須有主治或以及上醫(yī)師與患者 /家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意談話，告知患者 /家屬繼續(xù)接受治療的重要性和必要性以及自動出院所帶來的風(fēng)險及后果。 A、 如果患者 /家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人還是拒絕繼續(xù)住院治療，主治或以上醫(yī)師要求患者 /家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人在“自動出院知情同意書”上簽名； B、 拒絕簽名時，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患者 /家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委 11 托人拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。 C、 記錄：出院小結(jié)的出院診斷一欄寫“自動出院”，在入院診治經(jīng)過最后部分寫明醫(yī)師已經(jīng)告知自動出院的風(fēng)險及可能后果等情況。對需要醫(yī)療診斷證明書的患者，醫(yī)師在診斷證明書上注明“自動出院”。出院病歷首頁出院診斷“自動出院”。 1會診單的填寫必須包含哪些內(nèi)容？ 答：會診單內(nèi)應(yīng)寫明簡要病史、檢查結(jié)果、會診原因、 所邀請的科室或醫(yī)師、是否需緊急會診等，由主治或以上醫(yī)師簽名，并注明日期。 1參與會診醫(yī)生資格有哪些規(guī)定？ 答：普通會診 、急診室及病房急會診 由主治或以上級別的醫(yī)師承擔(dān)；根據(jù)病情需要可以由患者主治醫(yī)師直接聯(lián)系會 診 醫(yī)師進(jìn)行指名會診； 院外會診由主治 2 年以上的專科醫(yī)師承擔(dān)。 1醫(yī)生在會診時必須做到以下哪幾點(diǎn)？ 答：仔細(xì)閱讀病歷；詢問相關(guān)病史并作相應(yīng)檢查；認(rèn)真填寫會診意見并簽名；必要時直接與治療小組醫(yī)師進(jìn)行交流。 1普通會診有哪些類型？如何操作？ 12 答：（ 1）科內(nèi)會診：由主治或以上醫(yī)師向科主任提出，科主任召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （ 2） 他科會診：請求會診的科室開出會診醫(yī)囑，填寫會診單，并注明會診類型，會診類型包括以下二類： ① 建議型會診：會診醫(yī)師只需會診一次，就專科問題向治療小組醫(yī)師提出治療意見； ② 隨訪型會診 ：會診醫(yī)師在首次會診后，根據(jù)病情對患者進(jìn)行隨訪，與治療小組醫(yī)師共同觀察病情變化并作出相應(yīng)處理，直至患者病情穩(wěn)定。 ③ 被邀科室根據(jù)會診要求安排人員在會診單開出后 24 小時內(nèi)完成會診。 1院內(nèi)大會診有哪些流程？ 答： 院內(nèi)大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，并確定 會診時間，通知相關(guān)人員參加。一般由申請科室主任主持，醫(yī) 務(wù)科 派人參加。 1急會診（包括病房與急診科急會診）有哪些流程？ 答：（ 1）病房急會診： a 由科主任 /當(dāng)日最高資歷醫(yī)師直接聯(lián)系會診科室 醫(yī)師； 13 b 會診醫(yī)生接到呼叫 后，須在 10 分鐘 內(nèi)趕到。 （ 2）急診科會診： a 急診科醫(yī)護(hù)人員直接撥打相關(guān)專科醫(yī)師 ； b 會診醫(yī)師接到呼叫 后，須在 10 分鐘內(nèi)趕到。 1值班醫(yī)療事務(wù)處理程序是怎樣的？ 答：臨床科室有關(guān)醫(yī)療事務(wù)按護(hù)士→一喚→二喚→三喚→醫(yī)療 /行政總 值班 → 醫(yī)療副院長逐級呈報 → 酌情請示處理；急診會診程序按急診科醫(yī)師 → 專科二喚 → ?？迫龁尽t(yī)療 /行政總值班→醫(yī)療副院長逐級呈報，酌情請示處理。 病區(qū)交接有哪些流程？ 答：（ 1）集體交班：值班醫(yī)生、護(hù)士必須按規(guī)定書寫值班交班記錄。早上八時，病區(qū)全體醫(yī)生、護(hù)士聽取夜班交班報告，重癥患者交班者必須與 接班進(jìn)行床邊交班。 （ 2）不同班次醫(yī)務(wù)人員在下班前必須與接班者進(jìn)行口頭及局面交接，重癥患者須進(jìn)行床邊交接。 （ 3）交班記錄書寫必須符合《病歷書寫規(guī)范》要求；交接班時應(yīng)嚴(yán)肅 14 認(rèn)真地聽取交班報告，要求做 到書面、口頭、床邊交接清楚。 2值班醫(yī)師值班期間應(yīng)遵守哪些紀(jì)律？ 答：（ 1）值班期間如 有事暫時離開，必須向值班護(hù)士說明去向并留下聯(lián)系方式，聽到呼叫后 5 分鐘內(nèi)必須到崗，如遇特殊情況，應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。 （ 2）各級值班人員在接班時檢查手機(jī)并確保處于工作狀態(tài)。 （ 3）值班人員不得未檢視患者而下醫(yī)囑。 （ 4）值班 醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)。 （ 5）值班人員不得在值班期間進(jìn)行與值班工作無關(guān)的活動。 2外院患者要轉(zhuǎn)入本院需符合哪些轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)？ 答：（ 1）轉(zhuǎn)出醫(yī)院的主管醫(yī)生與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，由醫(yī)務(wù)科指定相應(yīng)的?？漆t(yī)生 /急診科值班醫(yī)生，雙方經(jīng)電話聯(lián)系，共同就評估后認(rèn)為患者適合轉(zhuǎn)運(yùn)。 （ 2）我院有空床和合適的人員為轉(zhuǎn)入患者提供服務(wù)。 （ 3）患者有交費(fèi)能力。 2外院患者轉(zhuǎn)入本院有哪些基本流程？ 15 答：（ 1）?？漆t(yī)生 /急診科值班醫(yī)生接到外院要求轉(zhuǎn)入的請求后： a 判定轉(zhuǎn)入的原因。 b 獲得轉(zhuǎn)入患者的基本信息：姓名、年 齡、性別、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式、交費(fèi)方式。 c 安排床位。 d 如患者符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)，則聯(lián)系轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)生，準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)運(yùn)及告知時間。 （ 2）轉(zhuǎn)出醫(yī)院負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全。 （ 3）在轉(zhuǎn)院過程中病情不穩(wěn)定的患者，須首先在急診科得到治療，待病情穩(wěn)定后再送相應(yīng)病房治療。 2 危重患者 在住院 過 程中因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院治療時， 醫(yī)生該如何處理？ 答：（ 1） 病情允許者， 治療 組醫(yī)師與患者 /家屬協(xié)商后 ，由醫(yī)務(wù)科 /總值班聯(lián)系接收醫(yī)院 并登記。 （ 2）通過電話聯(lián)系將患者的病情告知對方醫(yī)院，如 同意 接