【正文】 適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，根據(jù)患者病情安排人員護(hù)送。 3每位員工必須知道當(dāng)病人出現(xiàn)心跳驟停情況時(shí)如何處置。 （ 2）在院患者住院時(shí)間超過二周者，術(shù)前應(yīng)重新檢查血常規(guī) 、尿液分析、出凝血時(shí)間、生化全套。 （ 3）尸檢病例須在出尸檢報(bào)告后一周內(nèi)討論。抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。 2住院醫(yī)師查房頻度及內(nèi)容： 答：住院醫(yī)師每日上下午至少各一次，系統(tǒng)巡視、檢查分管 患者 病情 ，掌握病情變化；對(duì)新入院、危重、疑難、搶 救患者要及時(shí)查房。 （ 2）轉(zhuǎn)出醫(yī)院負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全。 （ 5）值班人員不得在值班期間進(jìn)行與值班工作無關(guān)的活動(dòng)。 病區(qū)交接有哪些流程？ 答：（ 1）集體交班：值班醫(yī)生、護(hù)士必須按規(guī)定書寫值班交班記錄。 1普通會(huì)診有哪些類型？如何操作？ 12 答：（ 1）科內(nèi)會(huì)診：由主治或以上醫(yī)師向科主任提出，科主任召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 1自動(dòng)出院患者需注意哪些事項(xiàng)？ 答：對(duì)于自動(dòng)出院的患者，必須有主治或以及上醫(yī)師與患者 /家屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意談話，告知患者 /家屬繼續(xù)接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及后果。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包含哪些內(nèi)容？ 答：轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或 轉(zhuǎn)入日期、 患者姓名、性別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)生簽名等。出觀察室時(shí)要寫出觀察室記錄：說明患者轉(zhuǎn)入病房或出觀察室的理由及當(dāng)時(shí)的健康狀況等。 未滿 14 歲的兒童、燒傷患者在病情允許的情況下，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療。 ⑶急性尿潴留。 你在門認(rèn)是如何做好院感控制工作的？ 答：在給患者檢查前后洗手。 浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 二 0一二年一 月 2 目 錄 第一章 醫(yī)院服務(wù)管理 ...................................... 3 第一節(jié) 門診管理 ........................................ 3 第二節(jié) 急診管理 ???????????????????? 5 第三節(jié) 住院管理 ???????????????????? 7 第四節(jié) 醫(yī)保服務(wù)管理 ?????????? ???????? 27 第二章 患者安全目標(biāo) ??????????????????? 32 第三章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ?????????????? 39 第四章 院感管理 ????????????????????? 41 第五章 藥事管理 ????????????????????? 44 第六章 綜合管理 ????????????????????? 50 第七章 法律法規(guī) ????????????????????? 54 第八章 突發(fā)事件應(yīng) 急預(yù)案 ????????????????? 77 3 第一章 醫(yī)院服務(wù)管理 第一節(jié) 門診管理 在門診坐診時(shí)是如何做好患者隱私保護(hù) ？ 答：盡量做到一醫(yī)一患；請(qǐng)無關(guān)人員在診室外候診，不讓他人圍觀；檢查時(shí)避免不必要的暴露；不與無關(guān)人員討論患者病情；寫完醫(yī)囑后及時(shí)退出界面。） 如果患者突然在診室內(nèi)呼吸心跳驟停，你該怎么辦？ 答：立即 呼叫急診科，隨后立即施行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇。 ⑵各種原因的高熱 ℃（部分屬于發(fā)熱門診）及劇烈腹痛、腹瀉。 ⑽皮膚過敏反應(yīng)。留觀記錄原則上每天記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。 患者在轉(zhuǎn)科過程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情及物品交接包括哪些內(nèi)容： 答：（ 1）患者身份核對(duì)、診斷、病情、治療、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)； （ 2）目前用藥、輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫； （ 3）查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等； （ 4）檢查各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量； （ 5）檢查敷料包扎、滲出情況； 9 （ 6）專科需特殊觀察的內(nèi)容及費(fèi)用情況。 1出院小結(jié)包括哪些內(nèi)容？ 答：入院原因、重要 發(fā)現(xiàn)和結(jié)論、所有診斷、所有接受的手術(shù)和操作、藥物和其它治療、出院 時(shí)患者狀況、出院帶藥及隨訪指導(dǎo)。 1醫(yī)生在會(huì)診時(shí)必須做到以下哪幾點(diǎn)？ 答：仔細(xì)閱讀病歷；詢問相關(guān)病史并作相應(yīng)檢查；認(rèn)真填寫會(huì)診意見并簽名；必要時(shí)直接與治療小組醫(yī)師進(jìn)行交流。 1值班醫(yī)療事務(wù)處理程序是怎樣的？ 答：臨床科室有關(guān)醫(yī)療事務(wù)按護(hù)士→一喚→二喚→三喚→醫(yī)療 /行政總 值班 → 醫(yī)療副院長逐級(jí)呈報(bào) → 酌情請(qǐng)示處理；急診會(huì)診程序按急診科醫(yī)師 → 專科二喚 → ?？迫龁尽t(yī)療 /行政總值班→醫(yī)療副院長逐級(jí)呈報(bào)，酌情請(qǐng)示處理。 （ 4）值班 醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)。 d 如患者符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)，則聯(lián)系轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)生，準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)運(yùn)及告知時(shí)間。 （ 6）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者病情監(jiān)測并 與 接收醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行交接。對(duì)下級(jí) 醫(yī)生的治療方法、用藥情況提出指導(dǎo)意見；解決下級(jí)醫(yī)師提出的診療疑問。 （ 2）對(duì)于特殊及意外死亡病例，須單獨(dú)討論并限 24 小時(shí)內(nèi)完成，同時(shí) 18 報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 3術(shù)前常規(guī)檢查有哪些規(guī)定？ 答：（ 1）擇期住院手術(shù)：常規(guī)診斷性檢查：血常規(guī)、尿液分析、出凝血時(shí)間、生化全套、術(shù)前四項(xiàng)、胸片、心電圖；?？茩z查項(xiàng)目根據(jù)各?？埔?guī)定， 19 并把檢查結(jié)果歸入病歷。 3急救小組由哪些成員組成？ 答：由 急診科 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、急診科護(hù)士組成 ，最高年資醫(yī)師任臨時(shí)組長 。 （ 4）急救小組組長指揮搶救，聯(lián)系患者轉(zhuǎn)運(yùn)并作進(jìn)一步治療。 （ 8）轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好準(zhǔn)備，如氧氣枕 /不氧氣鋼瓶，開通留置靜脈通路，心率和血壓監(jiān)測儀器等。 （ 7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物。第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用由我省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)。 4各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限是怎樣劃定的？ 答：（ 1）住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 （ 9）新聘任各 級(jí)醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)務(wù)科 進(jìn)行考核認(rèn)定。 （ 2）病歷完成的及時(shí)性。 （ 5）急診科室質(zhì)控員每月抽查每位急診醫(yī)生書寫留觀 病歷 2 份， 結(jié)果上報(bào)質(zhì)量管理科。 不得重復(fù)配藥。 （ 3）住院期間需審批和自理、自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請(qǐng)向病人或家屬講明，并簽署知情同意書。 （ 4）計(jì)算機(jī)使用后要及時(shí)退出病人界面。 在什么情況下需要對(duì)患者履行書 面知情同意手續(xù)。 患者需要實(shí)施緊急搶救又無法簽署知情同意書應(yīng)如何處理？ 答：緊急搶救但無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)系人地場 ，且病情不允許等待時(shí)，應(yīng)由?？浦鞴茚t(yī)生提 出醫(yī)療處置方案，并在 病歷上寫明緊急處 31 理的必要性，由?？漆t(yī)師和參加醫(yī)師簽字，并 報(bào)告科主任，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科（正常工作日）或行政總值班（夜間、雙休日及節(jié)假日）批準(zhǔn)。 開展臨床試驗(yàn)有哪些具體要求？ 答：（ 1）有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)。 第二章 患者安全目標(biāo) 住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理，唯一標(biāo)識(shí)是指？ 答：住院 號(hào) 在工作時(shí)如何確認(rèn)患者身份？ 答：患者身份確認(rèn)必 須至少使用二種身份標(biāo)識(shí)：住院 號(hào)和姓名，對(duì)清醒患者讓患者自己陳述姓名，不應(yīng)該說“你叫，對(duì)嗎？“。 （ 3）配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。 （ 2）交叉配血單上受血者姓名、住院 號(hào)、血型是否與血袋上的標(biāo)簽相符。如：左右側(cè) 腦、眼、耳、鼻腔、胸壁和肺、左右肢體（包括指、趾、關(guān)節(jié)等）、腎、附件、脊柱等。 1消毒型擦手劑可完全替代清水肥皂洗手嗎？ 答：不能。 （ 3）各臨床科室、醫(yī)技科室及轉(zhuǎn)運(yùn)工人在看到患者有墜床、跌倒警示標(biāo)記時(shí)，要予以關(guān)注 ，給予必要的幫助如上下檢查床時(shí)給予攙扶、拉上床欄等。 （ 7） 將報(bào)告在 24 小時(shí)內(nèi)交給醫(yī)務(wù)科 /護(hù)理部 。醫(yī)院層面有醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會(huì)、 醫(yī)療安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 輸血 管理 委員會(huì)、 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育管理委員會(huì)、合理使用抗生素管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì) 、倫理委員 會(huì) 等。 目前你科室正在做哪些質(zhì)量改進(jìn)工作（項(xiàng)目）？請(qǐng)具體說明。 （ 2）損壞 /破舊的被服應(yīng)挑 出，且置于單獨(dú)的袋內(nèi)，送返洗衣房。 （ 4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 第五章 藥事管理 《處方管理辦法》規(guī)定的“一品二規(guī)原則”是指什么？ 答：除特殊診療需要，同一化學(xué) 通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型不得超過 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑不得超過二種。 抗菌藥物的處方權(quán)是如何區(qū)分的？ 答：初級(jí)職稱醫(yī)師具有一線抗菌藥品處方權(quán)，中級(jí)職稱醫(yī)師具有一、二級(jí)處方權(quán)，高級(jí)職稱醫(yī)師 （或科主任） 具有一、二、三線處方權(quán)。 何謂“嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)”，多少時(shí) 間內(nèi)必須上報(bào)？ 答：藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)： （ 1） 引起死亡； （ 2） 致癌、致畸、致出生缺陷； （ 3） 對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘； （ 4） 對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷； （ 5） 導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長； 47 嚴(yán)重 ADR 必須在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組 （藥劑科） 。 1 工作中應(yīng)該從哪些環(huán)節(jié)防止用藥錯(cuò)誤？ 答：從診斷、處方、醫(yī)囑的抄寫、配方、給藥、監(jiān)測的各個(gè)環(huán)節(jié)來預(yù)防。 關(guān)于有效期： 51 （ 1）每日每班檢查藥品、物品的有效期，確保在有效期內(nèi)使用； （ 2）開啟的物品、配制的藥品、消毒液必須注明時(shí)間、日期及開啟者簽名。 （ 3）對(duì)于新設(shè)備，應(yīng)與設(shè)備 科一起在病人第一次使用前完成安全性能的檢測。 第三條 處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。 56 疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供 該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。 第五十四條 衛(wèi)生行政部門違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的， 由上級(jí)衛(wèi)生行政部門給予警告并責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分： (一 )接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告后，未及時(shí)組織調(diào)查的； (二 )接到醫(yī)療事故爭議處理申請(qǐng)后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審查或者移送上一級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門處理的； (三 )未將應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重大醫(yī)療過失行為或者醫(yī)療事故爭議移交醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定的； 58 (四 )未按照規(guī)定逐級(jí)將當(dāng)?shù)匕l(fā)生的醫(yī)療事故以及依法對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行政處理情況上報(bào)的； (五 )未依照本條例 規(guī)定審核醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的。 59 （ 二 ） 二級(jí)醫(yī)療事故 系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。 60 三級(jí)丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 64 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 影響患者安全的因素有哪些 ? 答： (1)醫(yī)務(wù)人員方面 :醫(yī)療差錯(cuò)；急救復(fù)蘇技能掌握的熟練程度；對(duì)病人及其家屬履行知情告知不足；對(duì)病人有關(guān)診療 措施的風(fēng)險(xiǎn)程度的把握。（不得以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)） 66 手術(shù)差錯(cuò)中最常見的差錯(cuò)有那些？ 答：手術(shù)患者差錯(cuò)、手術(shù)部位差錯(cuò)和手術(shù)方式差錯(cuò)。對(duì)臨床危急值病人標(biāo)本的檢驗(yàn)，應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā) 出 報(bào)告，并電話通知臨床 1對(duì)接獲的口頭或電話通知的危急值結(jié)果時(shí)，接獲者應(yīng)如何處理？ 答：必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與科室、報(bào)告時(shí) 間，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。多由于輸液瓶消毒滅 菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，輸液器消毒不嚴(yán)或被污染，輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等所致。 2病房用藥安全管理工作中的“四定，五常法”各指什么？ 答： “四定”：定位放置，定量管理，定人負(fù)責(zé)，定期檢查，各班執(zhí)行； “五常 法” ： 常組織，常整理，常規(guī)范，常清潔，常自律。（ 4）促進(jìn)局部血液循環(huán)。 三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)價(jià) 指標(biāo)參考值 (根據(jù) 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2020 版）》 和《三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》 ) 法定傳染病報(bào)告率 100% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100% 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100% 完成政府指令性任務(wù)比例 100%