【正文】 前 言 2020 年 3 月份，我院將迎來(lái)等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)正式評(píng)審。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審事關(guān)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，事關(guān)職工切身利益，事關(guān)群眾健康福祉，使命光榮、任務(wù)艱巨、責(zé)任重大。全院上下一定要統(tǒng)一思想，高度重視，充分認(rèn)識(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的重要性、緊迫性和艱巨性。要振奮精神，嚴(yán)肅紀(jì)律，克服畏難懈怠情緒，把這次評(píng)審視為規(guī)范管理、提升質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)和向各方展現(xiàn)自我、獲取認(rèn)可的機(jī)會(huì)，努力營(yíng)造“人人關(guān)心評(píng)建，人人參與評(píng)建”的濃厚氛圍，按時(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作，全力以赴打好這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)。 為加快推進(jìn)評(píng)建工作，確保我院順利通過(guò) 二 級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，結(jié)合醫(yī) 院實(shí)際，特編輯印制《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí) 手冊(cè)》 ,供各科室和各位員工學(xué)習(xí)參考。 醫(yī)院評(píng)審辦公室 二 〇 一 四 年 六 月 第一章 “ 二 甲”評(píng)審對(duì)全院工作人員的要求 一、對(duì)全院職工的總體要求： 牢記本人崗位職責(zé)。 牢記本人崗位相關(guān)制度、流程、預(yù)案。 熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)和改進(jìn)的方法。 熟悉醫(yī)院和本科室 2020 年工作計(jì)劃重點(diǎn)內(nèi)容。 熟悉本科室的工作亮點(diǎn)。 熟悉本科室的組織架構(gòu)。 掌握醫(yī)院發(fā)展愿景、宗旨、 院歌 、精神、院徽釋義等文化建設(shè)內(nèi)涵。 掌握“三重一 大”事項(xiàng) （ 重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排及大幅度資金使用情況 ） ， 必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論做出決定的制度。 熟悉獲取“三重一大”信息和院務(wù)公開(kāi)的方式：醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)信息公開(kāi)欄、各種宣傳欄、職代會(huì)、院周會(huì)、科主任例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、醫(yī)院文件等。 掌握“三好一滿意”的內(nèi)容：服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。 1掌握醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的方針和評(píng)審重點(diǎn)：評(píng)審十六字方針是“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”；評(píng)審重點(diǎn)要素是：“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”。 1掌握醫(yī)院質(zhì)量管理和本科室的質(zhì)管組織體系 ：醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì) 各職能監(jiān)管部門(mén) 科室質(zhì)量與安全管理小組。院長(zhǎng)是院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，各質(zhì)量管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定、質(zhì)控指標(biāo)的確定、指標(biāo)的控制和監(jiān)管及整改提高的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。 1掌握全面質(zhì)量管理特征和基本工作方法。三個(gè)核心特征：全員參加的質(zhì)量管理； 全過(guò)程的質(zhì)量管理；全面的質(zhì)量管理。 1掌握“三基三嚴(yán)”的概念：“ 三基”指基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí) 、基本技能 ?！叭龂?yán)”指嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。 1熟悉醫(yī)療 (安全 )不良事件的歸口管理部門(mén)、報(bào)告時(shí)限和處置流程。 1熟悉投訴管理的歸口管理部門(mén)、投訴受理和處置流程。 1正確掌握六步洗手法。 1掌握在發(fā)生緊急情況時(shí)科室的緊急替代制度（包括人員和設(shè)備緊急替代）。 1熟悉本科室消防設(shè)施配置的數(shù)量及擺放的位置。能正確使用科室配置的消防器材。 熟練和正確掌握本科室常用設(shè)備，知曉急救類(lèi)、生命支持類(lèi)設(shè)備要按時(shí)檢修保養(yǎng)和保障 24 小時(shí)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的要求，知曉設(shè)備故障替代方案和措施。 2熟練掌握 平安醫(yī)院創(chuàng)建九點(diǎn)要求。 2掌握醫(yī)院的控?zé)熛嚓P(guān)要求： （ 1）工作人員請(qǐng)?jiān)谏习鄷r(shí)間不要吸煙，不允許穿工作服在院內(nèi)任何地點(diǎn)吸煙； （ 2）每位員工有勸阻吸煙的義務(wù)； （ 3）室內(nèi)場(chǎng)所完全禁煙，不擺放煙具； （ 4）醫(yī)院已設(shè)置室外吸煙區(qū)（僅供患者或家屬），遠(yuǎn)離密集人群和必經(jīng)通道，加強(qiáng)來(lái)院就診患者及家屬的宣教工作。 （ 5）辦公區(qū)域垃圾桶不能有煙頭。 2掌握各種災(zāi)害發(fā)生后如何報(bào)案：（ 1）應(yīng)保持鎮(zhèn)定，撥打應(yīng)急電話（ 11 110 等）；說(shuō)明詳細(xì)災(zāi)害地點(diǎn)或附近目標(biāo)；簡(jiǎn)述災(zāi)情狀況；留電話及地址以便進(jìn)一步聯(lián)系。（ 2）按程序報(bào)告 上級(jí)部門(mén)。 2熟悉醫(yī)院應(yīng)急工作的歸口管理部門(mén)；參加醫(yī)院和科室組織的應(yīng)急處置和演練，熟悉應(yīng)急預(yù)案和工作流程。 2熟知患者的權(quán)利、義務(wù)。 患者的權(quán)利：平等醫(yī)療、護(hù)理保健權(quán)；知情同意權(quán)；隱私保密權(quán)；醫(yī)療決策參予權(quán)；人格權(quán)；人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)；宗教和文化受到尊重的權(quán)利； 患者的義務(wù)：及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)幫助，積極配合醫(yī)護(hù)活動(dòng)；提供準(zhǔn)確、真實(shí)、詳細(xì)的病情資料；交納醫(yī)療費(fèi)用；尊重醫(yī)護(hù)人員；遵守醫(yī)院規(guī)章制度和提出改進(jìn)意見(jiàn)；承擔(dān)不服從醫(yī)護(hù)人員提供的治療方案的后果。 二、對(duì)醫(yī)療醫(yī)技人員總體工作要求： ，展現(xiàn) 精神風(fēng)貌 （ 1）嚴(yán)格考勤制度，注重著裝儀表； （ 2）注意言談舉止，主動(dòng)進(jìn)行交流。 ，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí) （ 1）掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容，熟悉相關(guān)法律法規(guī)； （ 2）熟知工作流程、本人崗位職責(zé)、相關(guān)制度尤其是核心制度。 ，執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范 （ 1）掌握診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)； （ 2）掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； （ 3）掌握危重患者搶救流程。 （ 4）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀操作及注意事項(xiàng)。 （ 5）掌握抗生素合理應(yīng)用的要求和獎(jiǎng)懲措施。 （ 6）正確掌握六步洗手法。 4．掌握應(yīng)急預(yù)案，積極參加演練 對(duì)各種緊急意外的應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告程序及處理流程（包括但不限于用藥、治療、輸血、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、并發(fā)癥，醫(yī)療裝備應(yīng)急替代、人員緊急替代制度、消防安全等）定期進(jìn)行演練并掌握。 ，確?；颊甙踩? （ 1）知曉本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)控體系的構(gòu)成、主要質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)、各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)值。 （ 2）掌握住院超過(guò) 30 天患者管理規(guī)定、非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定、危重患者管理規(guī)范； （ 3）掌握醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)、危急值報(bào)告、傳染病報(bào)告制度及處置流程； （ 4）遵循患者轉(zhuǎn)接管理要求：尤其 是六大轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié)（門(mén)診與病房、急診與病房、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科、臨床與醫(yī)技、臨床科室與手術(shù)室 ICU 等特殊科室、醫(yī)護(hù)交接及醫(yī)師之間不同班次交接）的流程和相關(guān)要求。 （ 5）履行病情評(píng)估職責(zé)：重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行住院患者入院評(píng)估、術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急危重患者病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、住院時(shí)間長(zhǎng)的患者評(píng)估、出院前評(píng)估等。 （ 6）知曉醫(yī)療糾紛處置流程及醫(yī)療投訴的歸口管理部門(mén)、投訴受理和處置流程。 （ 7）熟練掌握患者安全十大目標(biāo)內(nèi)容及要求。 （ 8）掌握“危急值”的概念 、報(bào)告記錄原則及報(bào)告時(shí)限。 （ 9）掌握 藥品不良事件的定義及報(bào)告處置流程。 （ 10）掌握危重疑難復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目手術(shù)等的審批流程。 （ 11）掌握急會(huì)診要求：受邀會(huì)診科室接到急會(huì)診通知后，原則上當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師前往，必須 10 分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診，不得以任何理由延遲或拒絕。 ，注重告知宣教 按照規(guī)范要求并及時(shí)履行入院告知、手術(shù)告知、病情及治療告知、出院告知、出院宣教、出院隨訪等義務(wù)。 三、對(duì)護(hù)理人員總體工作要求： ，展現(xiàn)精神風(fēng)貌 （ 1）嚴(yán)格考勤制度，注重著裝儀表； （ 2）注意言談舉止，主動(dòng)進(jìn) 行交流。 ，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí) （ 1）掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容，本人崗位職責(zé)； （ 2）熟悉護(hù)理人員績(jī)效考核方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作流程、相關(guān)制度尤其是核心制度。 ，執(zhí)行護(hù)理規(guī)范 （ 1）掌握護(hù)理常規(guī)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程； （ 2）查對(duì)制度落實(shí)到位，手衛(wèi)生依從性好，各項(xiàng)交接流程落實(shí)好。 ，積極參加演練 各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告程序及處理流程（包括但不僅限于突發(fā)公衛(wèi)事件、重大搶救、用藥、治療、輸血、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、并發(fā)癥、醫(yī)療裝備管理與替代、人員 緊急替代制度、消防安全管理等）并定期進(jìn)行演練。 ，確?；颊甙踩? （ 1）熟練掌握不良事件上報(bào)制度及流程； （ 2）熟練掌握危急值報(bào)告制度與處置流程； （ 3）掌握患者病情及觀察護(hù)理要點(diǎn)與措施； （ 4）各項(xiàng)護(hù)理措施根據(jù)護(hù)理級(jí)別與患者病情落實(shí)到位（體位、記出入量、翻身、拍背、鼻飼等）； （ 5）掌握危重患者搶救流程。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量和患者安全各項(xiàng)評(píng)估制度 （ 7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀操作及注意事項(xiàng)。 （ 8）正確掌握六步洗手法。 （ 9）正確掌握并嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一觀察” 三查： 擺藥時(shí)查； 給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查。 八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。 一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)。 （ 10）掌握“危急值”的概念 、“報(bào)告記錄原則及報(bào)告時(shí)限。 （ 11）掌握藥品不良事件的定義及報(bào)告處置流程。 （ 12）知曉醫(yī)療糾紛處置流程及醫(yī)療投訴的歸口管理部門(mén)、投訴受理和處置流程。 （ 11）熟練掌握患者身份識(shí)別、防墜床、跌倒壓瘡等安全十大目標(biāo)內(nèi)容及要求。 ，注重告知宣教 按照規(guī)范要求并及時(shí)履行入院宣教，藥物的主要不良反應(yīng)，各種診療、操作、檢查 等注意事項(xiàng)，出院宣教等職責(zé)。 四、對(duì)行政后勤人員總體工作要求： ，展現(xiàn)精神風(fēng)貌 （ 1）嚴(yán)格考勤制度，注重著裝儀表； （ 2）注意言談舉止，主動(dòng)進(jìn)行交流。 ，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí) （ 1）掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，熟悉相關(guān)法律法規(guī)； （ 2）熟知各項(xiàng)工作流程、本人崗位職責(zé)。 ，規(guī)范工作細(xì)節(jié) （ 1）熟悉工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高業(yè)務(wù)能力； （ 2）完善工作記錄，健全規(guī)范檔案材料。 ，積極參加演練 各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告程序及處理流程（包括但不僅限于消防、電梯墜梯、 水災(zāi)、停電、網(wǎng)癱、群體食物中毒等）并定期進(jìn)行演練。 ，服務(wù)臨床一線 （ 1）積極調(diào)查研究，主動(dòng)自查自糾； （ 2）協(xié)商解決方案，落實(shí)及時(shí)到位。 、投訴受理和處置流程。 第二章 評(píng) 審 相關(guān)知識(shí) 一、等級(jí)評(píng)審基本知識(shí) (一 )等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的 雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 (二 )醫(yī)院等級(jí)評(píng)審機(jī)構(gòu) 評(píng)審組織是由衛(wèi)生行政組織部門(mén)組建或是守衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜“第三方機(jī)構(gòu)”。 醫(yī)院設(shè)置以下評(píng)審機(jī)構(gòu)： 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作專(zhuān)家組（兼職） 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室（專(zhuān)職） (三 )等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義 醫(yī)院層面 :提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。 患者層面 :保障患者醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障患者權(quán)益。 醫(yī)務(wù)人員層面 :搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作不境、提高人員素質(zhì)。 (四 )我院迎評(píng)工作方針