【正文】 前 言 2020 年 3 月份，我院將迎來等級醫(yī)院現(xiàn)場正式評審。等級醫(yī)院評審事關醫(yī)院長遠發(fā)展，事關職工切身利益，事關群眾健康福祉，使命光榮、任務艱巨、責任重大。全院上下一定要統(tǒng)一思想，高度重視，充分認識等級醫(yī)院評審工作的重要性、緊迫性和艱巨性。要振奮精神，嚴肅紀律，克服畏難懈怠情緒，把這次評審視為規(guī)范管理、提升質(zhì)量、優(yōu)化服務和向各方展現(xiàn)自我、獲取認可的機會，努力營造“人人關心評建，人人參與評建”的濃厚氛圍，按時推進各項工作，全力以赴打好這場攻堅戰(zhàn)。 為加快推進評建工作，確保我院順利通過 二 級甲等醫(yī)院評審，結(jié)合醫(yī) 院實際，特編輯印制《醫(yī)院等級評審 應知應會知識 手冊》 ,供各科室和各位員工學習參考。 醫(yī)院評審辦公室 二 〇 一 四 年 六 月 第一章 “ 二 甲”評審對全院工作人員的要求 一、對全院職工的總體要求： 牢記本人崗位職責。 牢記本人崗位相關制度、流程、預案。 熟知本崗位質(zhì)量標準、質(zhì)控指標和改進的方法。 熟悉醫(yī)院和本科室 2020 年工作計劃重點內(nèi)容。 熟悉本科室的工作亮點。 熟悉本科室的組織架構(gòu)。 掌握醫(yī)院發(fā)展愿景、宗旨、 院歌 、精神、院徽釋義等文化建設內(nèi)涵。 掌握“三重一 大”事項 （ 重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大幅度資金使用情況 ） ， 必須經(jīng)領導班子集體討論做出決定的制度。 熟悉獲取“三重一大”信息和院務公開的方式：醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)信息公開欄、各種宣傳欄、職代會、院周會、科主任例會、護士長例會、醫(yī)院文件等。 掌握“三好一滿意”的內(nèi)容：服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。 1掌握醫(yī)院等級評審的方針和評審重點：評審十六字方針是“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”；評審重點要素是：“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”。 1掌握醫(yī)院質(zhì)量管理和本科室的質(zhì)管組織體系 ：醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 各質(zhì)量相關委員會 各職能監(jiān)管部門 科室質(zhì)量與安全管理小組。院長是院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科室主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，各質(zhì)量管理組織有明確的質(zhì)量管理職責，通過質(zhì)量管理計劃的制定、質(zhì)控指標的確定、指標的控制和監(jiān)管及整改提高的過程，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。 1掌握全面質(zhì)量管理特征和基本工作方法。三個核心特征：全員參加的質(zhì)量管理； 全過程的質(zhì)量管理；全面的質(zhì)量管理。 1掌握“三基三嚴”的概念：“ 三基”指基礎理論、基礎知識 、基本技能 ?！叭龂馈敝竾栏褚蟆烂芙M織、嚴謹態(tài)度。 1熟悉醫(yī)療 (安全 )不良事件的歸口管理部門、報告時限和處置流程。 1熟悉投訴管理的歸口管理部門、投訴受理和處置流程。 1正確掌握六步洗手法。 1掌握在發(fā)生緊急情況時科室的緊急替代制度（包括人員和設備緊急替代）。 1熟悉本科室消防設施配置的數(shù)量及擺放的位置。能正確使用科室配置的消防器材。 熟練和正確掌握本科室常用設備，知曉急救類、生命支持類設備要按時檢修保養(yǎng)和保障 24 小時正常運轉(zhuǎn)的要求，知曉設備故障替代方案和措施。 2熟練掌握 平安醫(yī)院創(chuàng)建九點要求。 2掌握醫(yī)院的控煙相關要求： （ 1）工作人員請在上班時間不要吸煙，不允許穿工作服在院內(nèi)任何地點吸煙； （ 2）每位員工有勸阻吸煙的義務； （ 3）室內(nèi)場所完全禁煙，不擺放煙具； （ 4）醫(yī)院已設置室外吸煙區(qū)（僅供患者或家屬），遠離密集人群和必經(jīng)通道，加強來院就診患者及家屬的宣教工作。 （ 5）辦公區(qū)域垃圾桶不能有煙頭。 2掌握各種災害發(fā)生后如何報案：（ 1）應保持鎮(zhèn)定，撥打應急電話（ 11 110 等）；說明詳細災害地點或附近目標；簡述災情狀況；留電話及地址以便進一步聯(lián)系。（ 2）按程序報告 上級部門。 2熟悉醫(yī)院應急工作的歸口管理部門；參加醫(yī)院和科室組織的應急處置和演練，熟悉應急預案和工作流程。 2熟知患者的權(quán)利、義務。 患者的權(quán)利：平等醫(yī)療、護理保健權(quán)；知情同意權(quán)；隱私保密權(quán)；醫(yī)療決策參予權(quán)；人格權(quán)；人生安全和財產(chǎn)保護權(quán)；宗教和文化受到尊重的權(quán)利； 患者的義務：及時尋求醫(yī)護幫助，積極配合醫(yī)護活動；提供準確、真實、詳細的病情資料；交納醫(yī)療費用；尊重醫(yī)護人員；遵守醫(yī)院規(guī)章制度和提出改進意見；承擔不服從醫(yī)護人員提供的治療方案的后果。 二、對醫(yī)療醫(yī)技人員總體工作要求： ，展現(xiàn) 精神風貌 （ 1）嚴格考勤制度，注重著裝儀表； （ 2）注意言談舉止，主動進行交流。 ，學習相關知識 （ 1）掌握應知應會手冊內(nèi)容，熟悉相關法律法規(guī)； （ 2）熟知工作流程、本人崗位職責、相關制度尤其是核心制度。 ，執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范 （ 1）掌握診療規(guī)范、技術操作常規(guī)及標準； （ 2）掌握病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準； （ 3）掌握危重患者搶救流程。 （ 4）正確掌握心肺復蘇技術、除顫儀、心電監(jiān)護儀操作及注意事項。 （ 5）掌握抗生素合理應用的要求和獎懲措施。 （ 6）正確掌握六步洗手法。 4．掌握應急預案，積極參加演練 對各種緊急意外的應急預案、報告程序及處理流程（包括但不限于用藥、治療、輸血、標本采集、圍術期管理、并發(fā)癥，醫(yī)療裝備應急替代、人員緊急替代制度、消防安全等）定期進行演練并掌握。 ，確?；颊甙踩? （ 1）知曉本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)控體系的構(gòu)成、主要質(zhì)控監(jiān)測指標、各項指標的目標值。 （ 2）掌握住院超過 30 天患者管理規(guī)定、非計劃再次手術管理規(guī)定、危重患者管理規(guī)范； （ 3）掌握醫(yī)療（安全）不良事件上報、危急值報告、傳染病報告制度及處置流程； （ 4）遵循患者轉(zhuǎn)接管理要求：尤其 是六大轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié)（門診與病房、急診與病房、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科、臨床與醫(yī)技、臨床科室與手術室 ICU 等特殊科室、醫(yī)護交接及醫(yī)師之間不同班次交接）的流程和相關要求。 （ 5）履行病情評估職責：重點應進行住院患者入院評估、術前評估、麻醉風險評估、急危重患者病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術后評估、住院時間長的患者評估、出院前評估等。 （ 6）知曉醫(yī)療糾紛處置流程及醫(yī)療投訴的歸口管理部門、投訴受理和處置流程。 （ 7）熟練掌握患者安全十大目標內(nèi)容及要求。 （ 8）掌握“危急值”的概念 、報告記錄原則及報告時限。 （ 9）掌握 藥品不良事件的定義及報告處置流程。 （ 10）掌握危重疑難復雜手術、致殘手術、新開展技術項目手術等的審批流程。 （ 11）掌握急會診要求：受邀會診科室接到急會診通知后，原則上當班最高級別醫(yī)師前往，必須 10 分鐘內(nèi)迅速到達申請科室進行會診，不得以任何理由延遲或拒絕。 ，注重告知宣教 按照規(guī)范要求并及時履行入院告知、手術告知、病情及治療告知、出院告知、出院宣教、出院隨訪等義務。 三、對護理人員總體工作要求： ，展現(xiàn)精神風貌 （ 1）嚴格考勤制度，注重著裝儀表； （ 2）注意言談舉止，主動進 行交流。 ，學習相關知識 （ 1）掌握應知應會手冊內(nèi)容，本人崗位職責； （ 2）熟悉護理人員績效考核方法，嚴格執(zhí)行各項工作流程、相關制度尤其是核心制度。 ，執(zhí)行護理規(guī)范 （ 1）掌握護理常規(guī)，護理文書書寫規(guī)范，各項護理技術操作規(guī)程； （ 2）查對制度落實到位，手衛(wèi)生依從性好，各項交接流程落實好。 ，積極參加演練 各種緊急意外情況的應急預案、報告程序及處理流程（包括但不僅限于突發(fā)公衛(wèi)事件、重大搶救、用藥、治療、輸血、標本采集、圍術期管理、并發(fā)癥、醫(yī)療裝備管理與替代、人員 緊急替代制度、消防安全管理等）并定期進行演練。 ，確?；颊甙踩? （ 1）熟練掌握不良事件上報制度及流程； （ 2）熟練掌握危急值報告制度與處置流程； （ 3）掌握患者病情及觀察護理要點與措施； （ 4）各項護理措施根據(jù)護理級別與患者病情落實到位（體位、記出入量、翻身、拍背、鼻飼等）； （ 5）掌握危重患者搶救流程。 （ 6）嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量和患者安全各項評估制度 （ 7）正確掌握心肺復蘇技術、除顫儀、心電監(jiān)護儀操作及注意事項。 （ 8）正確掌握六步洗手法。 （ 9）正確掌握并嚴格執(zhí)行“三查八對一觀察” 三查： 擺藥時查； 給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查。 八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。 一觀察：觀察用藥后的反應。 （ 10）掌握“危急值”的概念 、“報告記錄原則及報告時限。 （ 11）掌握藥品不良事件的定義及報告處置流程。 （ 12）知曉醫(yī)療糾紛處置流程及醫(yī)療投訴的歸口管理部門、投訴受理和處置流程。 （ 11）熟練掌握患者身份識別、防墜床、跌倒壓瘡等安全十大目標內(nèi)容及要求。 ，注重告知宣教 按照規(guī)范要求并及時履行入院宣教，藥物的主要不良反應，各種診療、操作、檢查 等注意事項，出院宣教等職責。 四、對行政后勤人員總體工作要求： ，展現(xiàn)精神風貌 （ 1）嚴格考勤制度，注重著裝儀表； （ 2）注意言談舉止，主動進行交流。 ，學習相關知識 （ 1）掌握應知應會手冊，熟悉相關法律法規(guī)； （ 2）熟知各項工作流程、本人崗位職責。 ，規(guī)范工作細節(jié) （ 1）熟悉工作制度、質(zhì)量標準，提高業(yè)務能力； （ 2）完善工作記錄，健全規(guī)范檔案材料。 ，積極參加演練 各種緊急意外情況的應急預案、報告程序及處理流程（包括但不僅限于消防、電梯墜梯、 水災、停電、網(wǎng)癱、群體食物中毒等）并定期進行演練。 ，服務臨床一線 （ 1）積極調(diào)查研究，主動自查自糾； （ 2）協(xié)商解決方案，落實及時到位。 、投訴受理和處置流程。 第二章 評 審 相關知識 一、等級評審基本知識 (一 )等級醫(yī)院評審的概念 醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的 雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 (二 )醫(yī)院等級評審機構(gòu) 評審組織是由衛(wèi)生行政組織部門組建或是守衛(wèi)生行政部門委托的適宜“第三方機構(gòu)”。 醫(yī)院設置以下評審機構(gòu)： 醫(yī)院等級評審工作領導小組 醫(yī)院等級評審工作專家組（兼職） 醫(yī)院等級評審辦公室（專職） (三 )等級醫(yī)院評審的目的和意義 醫(yī)院層面 :提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。 患者層面 :保障患者醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務、保障患者權(quán)益。 醫(yī)務人員層面 :搭建技術平臺、優(yōu)化工作不境、提高人員素質(zhì)。 (四 )我院迎評工作方針