【正文】 （2）入院記錄缺主訴（3）入院記錄缺現(xiàn)病史（4）入院記錄缺體格檢查（5）入院記錄缺初步診斷（6）入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期（7）缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃的某一部分（8）首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（9）首次病程記錄8小時之內(nèi)未完成（10）首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（11）缺日常病程記錄（12）患者住院48小時內(nèi)無主治或72小時無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄（13）危重病例一周內(nèi)無科主任或副副主任醫(yī)師以上的查房記錄（14）會診申請發(fā)出但24小時內(nèi)無會診、急會診會診申請發(fā)出10分鐘內(nèi)無會診或有會診醫(yī)囑無會診申請單（15）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明（16）未在6小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（17）缺家屬是否同意尸解意見及簽字（18）缺死亡討論記錄（19）無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成（20）手術(shù)者越級實(shí)施手術(shù)（21）缺《手術(shù)安全核對》及《手術(shù)風(fēng)險評估》表或無手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字（22）缺術(shù)前討論（二級及以上手術(shù)）（23）缺有主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師簽名的手術(shù)方案（24）新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)（25）缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄（26）缺麻醉記錄單（27）缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無簽字視為缺手術(shù)記錄）（28）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號錯誤等（30）無新生兒出院記錄或新生兒腳印（產(chǎn)科）（31）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（32）缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（33）缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（35）缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（36）輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名（39）自動出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名（40）缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)（41）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶其他患者住院信息等（42）有明顯涂改（時間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名（44）用藥有明顯配伍禁忌（45）嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定（46）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致（47）診療醫(yī)囑與病程記錄不一致（48）病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾（49）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（50）首頁醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉(zhuǎn)歸填寫錯誤（一）日常病程記錄要包括患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）手術(shù)后前三天　連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（7）入院72小時內(nèi)病情評估。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。（8）科室因故更改臨床用血計劃，應(yīng)及時通知輸血科；從輸血科領(lǐng)回的血液不得退回輸血科。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實(shí)施、及時檢查。、投訴的方式和途徑。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?？陬^醫(yī)囑處理流程：：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險，家屬知情同意并簽字。答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。（3）追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）追蹤方法學(xué)：個體和系統(tǒng)追蹤。12.《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成共設(shè)置7章63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中33條核心條款。以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。4年：（1）科室基本情況；（2）規(guī)章制度；（3）工作計劃和工作總結(jié)；（4）會議記錄；（5）各類文件；（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；（7）考勤記錄；：（1）科室人員構(gòu)成；（2）工作計劃；（3）工作總結(jié)；（4）人才培養(yǎng)計劃；（5）各種制度；（6）崗位職責(zé)；（7）技術(shù)水平；（8）實(shí)施情況；（9）制度落實(shí)的記錄；（10）科室有關(guān)的護(hù)理和院感等。A優(yōu)秀、B良好、C合格、D不合格、E不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。（5）問卷調(diào)查：滿意度。P—plan計劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實(shí)施步驟及評估基準(zhǔn)。 （1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。⑤有權(quán)決定是否在病危時實(shí)施搶救。③對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予加分獎勵。（2）院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：24小時；急會診10分鐘。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。 （1）不能缺、漏、錯項(xiàng)（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（10）病重、病危通知。 一級護(hù)理要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄。①記錄時間；②搶救時間；③病情變化；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱；也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。4（副）副主任醫(yī)師：（1）對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進(jìn)行歸納，評價（歸納、評價的水平和能力）。（3）醫(yī)師對重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。(二) 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)填寫傳染病報告卡，通過網(wǎng)絡(luò)報告。首診科室接診醫(yī)師認(rèn)為有必要進(jìn)行會診或病人或者家屬要求，可向門診部辦公室提出申請，填寫會診申請單，請會診專家（不得少于3人）進(jìn)行會診。必要時早上班或延遲下班。、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救。，收治去向有爭議時，由急診科主任決定，必要時由醫(yī)務(wù)科、門診部裁決?！?20”轉(zhuǎn)送至急診科的患者，由分診護(hù)士護(hù)送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號交費(fèi)。，需要開通“綠色通道”時上班時間由主管醫(yī)師、急診科主任或護(hù)士長簽字，開通“綠色通道”并簽署《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”申請單》，并立即報門診部審批登記備案，開具《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”審批單》；非上班時間由急診科主管醫(yī)師簽署《申請單》，報行政總值班室同意登記備案，開具《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”審批單》。包括分級護(hù)理、查對制度、交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、護(hù)理文件書寫管理制度、搶救工作制度、護(hù)理查房制度、護(hù)理會診制度、護(hù)理病例討論制度、儀器設(shè)備、搶救物品管理制度、護(hù)理安全（不良）事件報告、消毒隔離制度。（4）充實(shí)臨床護(hù)士隊(duì)伍，加強(qiáng)人力資源管理。護(hù)理級別包括特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、二級護(hù)理。？答：轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評估病情；讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；交接病人首先要確認(rèn)病人身份；做好病情、治療、護(hù)理等交接；轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。？答：交接班內(nèi)容有：（1）住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染為醫(yī)院感染。（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；（2）有明確潛伏期的感染，自入院時超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；（3）本次感染直接與上次住院有關(guān)；（4）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染；（5）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染；（6）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染；（7）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。換上新手套前也要按規(guī)定洗手；（3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；（4）戴手套操作時如手套被刺，應(yīng)及時更換。（1）滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。使用后的各種玻璃、輸液瓶(袋)，未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫(yī)療廢物。（2）院務(wù)公開的類別和內(nèi)容院務(wù)公開分為向社會和患者公開、向內(nèi)部職工公開兩類。（3）應(yīng)急預(yù)案種類根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析制定應(yīng)急預(yù)案，共分13類，即群體性突發(fā)事件、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處預(yù)案、突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案、消防應(yīng)急預(yù)案、恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案、網(wǎng)絡(luò)與信息安全事件應(yīng)急預(yù)案；突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案、電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案、防汛防水應(yīng)急預(yù)案。行政總值班室電話為：18380108363（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室負(fù)責(zé)）院領(lǐng)導(dǎo)接待日由院領(lǐng)導(dǎo)輪流值班, 每月一次, 接待時間為每月第一個周一下午，接待地點(diǎn)為群眾來信來訪辦公室。（2）遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)。弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)格自律，不索取和非法收受患者財物，不利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益；不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營業(yè)性娛樂活動。積極參加上級安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外等活動，主動開展公眾健康教育。（8）院領(lǐng)導(dǎo)每月利用院長查房的時間聽取患者及家屬和員工對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作的反映。（3）不講生硬唐突語言、不講諷刺挖苦語言、不講損害患者人格語言、不講損害患者自尊的語言、不講庸俗口頭語、不講推諉糊弄語言。每屆職工代表每三年或五年改選一次,與工會會員代表選舉同時進(jìn)行,可以連選、連任。（6）醫(yī)院人事科組織符合招聘條件人員參加筆試、面試。累計工作滿1年、10年、20年后，從下月起享受相應(yīng)的年休假天數(shù)，年休假一般不跨年度安排。全院衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)不少于80％。（2）帶教教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱的要求和見習(xí)要求及學(xué)時數(shù)認(rèn)真抓好見習(xí)安排，并要求科室有專人帶見習(xí)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是繼畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主的一種終生教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不合格將視情節(jié)分別給予批評教育、年度考核不合格或緩聘、低聘、解聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)和不準(zhǔn)參加相應(yīng)技術(shù)職務(wù)資格考試、不予執(zhí)業(yè)再注冊的處理。醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，簡稱醫(yī)保醫(yī)師。患者住院期間科室一律不得擅自給予復(fù)印。醫(yī)院二級預(yù)警制度：二級預(yù)警：醫(yī)護(hù)工作中不存在過錯和缺陷，但病人及家屬對醫(yī)院工作不理解或不滿者，醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能，預(yù)計經(jīng)科內(nèi)解釋協(xié)調(diào)，問題可以解決，若演變成醫(yī)療糾紛，可能造成不良后果。以上一、二級預(yù)警，科室均須填寫《醫(yī)患糾紛預(yù)警報告表》報法規(guī)處備案，如情況緊急可口頭上報，但事后必須補(bǔ)充書面