【正文】 手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)的實(shí)施；（2）監(jiān)督多重耐藥菌感染（或定植）病人的隔離、控制執(zhí)行情況；（3）監(jiān)督檢查病房的日常消毒和終末消毒工作； （4）監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況；（5）監(jiān)督醫(yī)療廢物管理情況；（6）負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。（1）執(zhí)行院感管理制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；（2）掌握抗感染藥物合理應(yīng)用原則；（3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告；（5）掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。（1）無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；（2）有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；（3）本次感染直接與上次住院有關(guān)；（4）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染；（5）新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染；（6）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染；（7）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。（1）當(dāng)病房出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》；（2）出院時(shí)填報(bào)《感染個(gè)案登記表》；（3）出院時(shí)在《臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)》上登記?！搬t(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”（1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象；（2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的醫(yī)院感染病例現(xiàn)象?！搬t(yī)院感染暴發(fā)”報(bào)告途徑當(dāng)本科室患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，共同分析感染源、感染途徑，并采取有效控制措施。晨會(huì)、電話、網(wǎng)絡(luò)、簡(jiǎn)報(bào)等多種渠道。醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%；Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤%；滅菌合格率必須達(dá)到100%。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌等。（1）首選單間，也可同種病原同室隔離；（2）患者床旁有接觸隔離標(biāo)識(shí)；（3）病房每天擦拭消毒，診療用品相對(duì)固定；（4）限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定；（5）實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)，進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：指用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程；衛(wèi)生手消毒：指用手消毒劑擦手的過(guò)程，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝178。；外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝178。67.“六步洗手法”具體步驟（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：①掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；②手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；③掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑤彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑥將五個(gè)手尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。（4）在流動(dòng)水下徹底洗凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。1. 掌心對(duì)掌心揉搓2. 手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓3. 手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉 5. 拇指在掌中搓揉揉4. 雙手互握揉搓手指揉6. 指尖在掌心中揉搓（1）接觸病人前和接觸病人后；（2）無(wú)菌操作或侵入性操作之前；（3）接觸病人的血液、體液之后；（4）接觸患者周圍環(huán)境之后；（5）戴手套前或脫手套后也要進(jìn)行洗手。69.“外科手消毒”應(yīng)遵循的原則（1）先洗手，后消毒；（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。（1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接觸下一個(gè)病人之前必須更換手套；（2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套前也要按規(guī)定洗手；（3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；（4）戴手套操作時(shí)如手套被刺，應(yīng)及時(shí)更換。（1）定義：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施；（2）措施：包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。（3）原則：基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。（1）洗手與手消毒：可能接觸病人的血液、體液時(shí)，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)手消毒.（2）戴帽子口罩必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡：可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡；（3）穿隔離衣：可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙；（4）戴手套：醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套；（5）正確處理使用后銳器：使用后的銳器應(yīng)直接放入利器盒內(nèi)。（1）用肥皂液和流水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；（4）上報(bào)感染管理科（6031）和營(yíng)養(yǎng)保健科（6136）登記。經(jīng)專家診斷后，必要時(shí)用藥治療。口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。（1）滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無(wú)菌物品存放區(qū)。一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)；（2）無(wú)菌物品儲(chǔ)存間的存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm25cm，距墻5cm10cm，距天花板50cm；（3）無(wú)菌物品專架存放，設(shè)置標(biāo)識(shí)，保持干燥。接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。、濕熱如電子儀器、光學(xué)儀器等診療器械的滅菌方法過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌。清潔：去除物體表面有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和可見污染物的過(guò)程；清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過(guò)程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、急診室、化驗(yàn)室、普通病房、感染性疾病科門診及病房空氣凈化衛(wèi)生的要求細(xì)菌菌落總數(shù)≤ 4cfu/m3 （放置5min，采用直徑9cm平皿）。醫(yī)療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性五類。（1）使用后的一次性醫(yī)療器械如儀器、設(shè)備，器具、材料等物品，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬于醫(yī)療廢物；（2）用后的一次性使用醫(yī)療用品如指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護(hù)理用品，均屬于醫(yī)療廢物。使用后的各種玻璃、輸液瓶(袋)，未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫(yī)療廢物。 3/4.第三章 醫(yī)院文化與醫(yī)院管理：以病人為中心 服務(wù)社會(huì)：博愛 精業(yè) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn)：依法治院 科技興院 民主管院 發(fā)展強(qiáng)院：誠(chéng)信正直、醫(yī)德高尚、技術(shù)求精、奉獻(xiàn)社會(huì)：為員工提供進(jìn)取環(huán)境，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升員工價(jià)值，促進(jìn)公眾健康。都江堰市第二人民醫(yī)院創(chuàng)建為二級(jí)甲等醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、衛(wèi)生應(yīng)急、指導(dǎo)基層為一體的區(qū)域醫(yī)療次中心。學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯、特色醫(yī)療突出、人才梯隊(duì)合理、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)美、運(yùn)行效率良好、醫(yī)院文化鮮明。醫(yī)院堅(jiān)持制度化、規(guī)范化管理。編纂了《都江堰市第二人民醫(yī)院制度與職責(zé)》，分為行政管理、黨務(wù)管理、委員會(huì)管理、行政后勤工作、應(yīng)急預(yù)案及流程、醫(yī)療工作、門診工作、護(hù)理工作、醫(yī)技工作9大部分。（1）什么是院務(wù)公開醫(yī)院將“三重一大”（重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）等重要院務(wù)信息向全院?jiǎn)T工公開。是發(fā)動(dòng)全員形成共同意志、不斷推動(dòng)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展、建立有效監(jiān)督機(jī)制的一種民主管理制度。（2）院務(wù)公開的類別和內(nèi)容院務(wù)公開分為向社會(huì)和患者公開、向內(nèi)部職工公開兩類。向社會(huì)公開的內(nèi)容：醫(yī)療資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施、集中招標(biāo)采購(gòu)、行風(fēng)建設(shè)等。向內(nèi)部職工公開的內(nèi)容：三重一大、年度財(cái)務(wù)預(yù)決算、重要規(guī)章制度制定、修改和廢止情況、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等。（3）院務(wù)公開的途徑對(duì)外：醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、有關(guān)主管部門、電子屏幕、電子觸摸屏、社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議等對(duì)內(nèi)：醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、有關(guān)主管部門、職代會(huì)、周會(huì)、老干部座談會(huì)、院內(nèi)各界人士座談會(huì)、院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度、院長(zhǎng)信箱等。（1）應(yīng)急工作體系醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。節(jié)假日和夜間，應(yīng)急管理工作由醫(yī)院行政值班室承擔(dān)。醫(yī)院制定有應(yīng)急預(yù)案總則。（2）災(zāi)害脆弱性分析有關(guān)部門開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（3）應(yīng)急預(yù)案種類根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析制定應(yīng)急預(yù)案，共分13類，即群體性突發(fā)事件、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處預(yù)案、突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案、消防應(yīng)急預(yù)案、恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案、網(wǎng)絡(luò)與信息安全事件應(yīng)急預(yù)案；突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案、電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案、防汛防水應(yīng)急預(yù)案。 （4）應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)醫(yī)院編制有應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，各科室、部門據(jù)此每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。第四章 各部門重點(diǎn)內(nèi)容一、醫(yī)院行政管理醫(yī)院重要的行政工作會(huì)議有：院長(zhǎng)辦公會(huì)、行政周會(huì)、院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)、中層干部會(huì)、職工代表大會(huì)。由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)主持，相關(guān)行政職能科室負(fù)責(zé)人參加。每周不定時(shí)（白天或夜間）查房一次，對(duì)行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室等醫(yī)院各部門的各方面工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)辦公，及時(shí)協(xié)調(diào)與解決。醫(yī)院行政總值班在院辦領(lǐng)導(dǎo)下專人負(fù)責(zé)，按“行政值班表”的時(shí)間安排在醫(yī)院行政值班室值班。院領(lǐng)導(dǎo)按“院領(lǐng)導(dǎo)值班表”的時(shí)間安排實(shí)行值班。醫(yī)院行政總值班負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間（周末、節(jié)假日、午間、夜間）的黨政、臨床、突發(fā)、重大事件及上級(jí)指示和緊急通知的處理與傳達(dá)等，同時(shí)對(duì)重大緊要情況及時(shí)上報(bào)聽班院領(lǐng)導(dǎo)。行政總值班室電話為：18380108363（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室負(fù)責(zé)）院領(lǐng)導(dǎo)接待日由院領(lǐng)導(dǎo)輪流值班, 每月一次, 接待時(shí)間為每月第一個(gè)周一下午，接待地點(diǎn)為群眾來(lái)信來(lái)訪辦公室。主要工作內(nèi)容為：及時(shí)了解本院職工思想工作、生活、學(xué)習(xí)狀況, 聽取患者及家屬、職工對(duì)醫(yī)院工作的建議和要求, 改進(jìn)醫(yī)院工作, 采取有效措施為職工解決實(shí)際問(wèn)題。醫(yī)院專門組織規(guī)章制度學(xué)習(xí)和考核。依據(jù)《關(guān)于開展規(guī)章制度學(xué)習(xí)與考核工作的通知》，分學(xué)習(xí)和考核（定期考核與不定期抽查相結(jié)合）兩個(gè)階段，來(lái)提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責(zé)的意識(shí)。 二、醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理三重一大制度指的是醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。開展員工入院教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、道德講堂、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、合理使用抗生素等多項(xiàng)有關(guān)醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)。（1）以人為本，踐行宗旨。堅(jiān)持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精誠(chéng)理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務(wù)。（2）遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)。自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)章和紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)制度規(guī)定。（3）尊重患者，關(guān)愛生命。遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密和健康隱私，維護(hù)患者合法權(quán)益。尊重患者被救治的權(quán)利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、殘疾、疾病等歧視患者。（4）優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧。言語(yǔ)文明，舉止端莊，認(rèn)真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，積極帶頭控?zé)煟杂X(jué)維護(hù)行業(yè)形象。（5）廉潔自律，恪守醫(yī)德。弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)格自律，不索取和非法收受患者財(cái)物，不利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益；不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè)活動(dòng)。不騙取、套取基本醫(yī)療保障資金或?yàn)樗蓑_取、套取提供便利。不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不倒賣號(hào)源。（6）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精。熱愛學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)，努力提高專業(yè)素養(yǎng)，誠(chéng)實(shí)守信，抵制學(xué)術(shù)不端行為。（7）愛崗敬業(yè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作。忠誠(chéng)職業(yè)，盡職盡責(zé)，正確處理同行同事間關(guān)系，互相尊重，互相配合，和諧共事。（8）樂(lè)于奉獻(xiàn)，熱心公益。積極參加上級(jí)安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會(huì)公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外等活動(dòng)，主動(dòng)開展公眾健康教育。、員工及社會(huì)意見的渠道（1）設(shè)立群眾來(lái)信來(lái)訪辦公室，配有專職工作人員。（2）在病區(qū)、門診大廳設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)舉報(bào)箱、監(jiān)督投訴電話為：02869263900（2）向住院病人發(fā)放公開信和征求意見表（3）設(shè)院長(zhǎng)信箱，各科室意見薄。（4）醫(yī)院每年召開12次工休座談會(huì)，各病區(qū)每月召開一次工休座談會(huì)，并做好座談會(huì)記錄，對(duì)座談會(huì)所提出的問(wèn)題及時(shí)給予解決，并反饋給院