【正文】 病人的情緒變化等。（2）病人診斷、手術名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀察要點。？答：輸液反應有發(fā)熱反應、急性肺水腫、空氣栓塞、靜脈炎？答：根據登記表逐項登記，登記內容復讀給對方，確認無誤后立即通知醫(yī)生和主管護士。，護士該怎么做？答：護士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復讀或復述；雙人核查執(zhí)行；患者處執(zhí)行醫(yī)囑時再次向醫(yī)生確認。(3）為住院病人提供微波爐熱飯菜服務。答：5 年。答：以病人為中心是指在思想觀念和醫(yī)療行為上,處處為病人著想,一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務質量，控制服務成本，制定方便措施，簡化工作流程，為病人提供“優(yōu)質、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務。（5）完善臨床護理質量管理，持續(xù)改進質量。33.“優(yōu)質護理服務示范工程”要求的六項工作內容（1）建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責。答：實行護理部——科護士長——護士長二級管理體系。嚴格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對象得到基本診治。31.《“綠色通道”審批單》一式三份，急診收費室、急診科和門診部或行政總值班室各留置一份。對干擾“綠色通道”的個人和科室，將追究責任?！熬G色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥患者中，為挽救其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應對進入“綠色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務。 ，并向醫(yī)務科、門診部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院領導報告：（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向院感科報告）或三無人員（向民政部門匯報）；（2）有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；（3）經費不足但需立即搶救、住院或手術的患者。，分診護士通知相應病區(qū)，并專人護送到制定病區(qū)。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。，急診與病房和手術室之間有護理交接單。醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。答：① 對來院的病人或來電提出的咨詢、投訴和業(yè)務辦理等問題時，要負責指引、介紹或答疑，不得以任何借口推諉、拒絕。 由門診部向患者公開醫(yī)師替診信息。會診由門診部主任或專干主持；會診完畢，主持人委托適當?shù)膶＜覍\意見轉告病人，并解答病人提出的問題。多人病室之間要有間隔設施。傳染病報告實行首診醫(yī)生負責制。(四) 醫(yī)院實行手術準入制，將手術分為四個等級，只允許具有相應等級或以上資格的手術者獨立操作(具體參見《手術分級管理辦法》。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術。(一)患者入院前告知(二)患者入院時告知(三)治療過程中告知(四)創(chuàng)傷性操作前、后告知(五)改變治療方案之前告知(六)對無行為能力人住院時特別告知“三基三嚴”(一) “三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。醫(yī)療措施落實：（1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整。（6）檢查病歷書寫質量（各科簽字，檢查資料完整）。（2）根據查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。（2）對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預后）并提出解決主要問題的方案。（5）查房前準備充分、正確。2 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報病史，突出病史特點。如搶救失敗，患者死亡，應記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見；⑥內容與醫(yī)囑一致。（二）主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師查房標題。更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。（1）缺入院記錄（實習或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）（2）診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范（1）未在患者入院24小時內完成入院記錄（2）入院記錄缺主訴（3）入院記錄缺現(xiàn)病史（4）入院記錄缺體格檢查（5）入院記錄缺初步診斷（6）入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內容記錄屬實”簽字及日期（7）缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃的某一部分（8）首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案（9）首次病程記錄8小時之內未完成（10）首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（11）缺日常病程記錄（12）患者住院48小時內無主治或72小時無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄（13）危重病例一周內無科主任或副副主任醫(yī)師以上的查房記錄（14）會診申請發(fā)出但24小時內無會診、急會診會診申請發(fā)出10分鐘內無會診或有會診醫(yī)囑無會診申請單（15）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明（16）未在6小時內補記搶救記錄（17）缺家屬是否同意尸解意見及簽字（18）缺死亡討論記錄（19）無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成（20）手術者越級實施手術（21）缺《手術安全核對》及《手術風險評估》表或無手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責任護士簽字（22）缺術前討論（二級及以上手術）（23）缺有主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師簽名的手術方案（24）新開展的手術或大型手術缺科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認（25）缺術前或術后麻醉師查看病人記錄（26）缺麻醉記錄單（27）缺手術記錄（手術者無簽字視為缺手術記錄）（28）手術記錄未在術后24小時內完成（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號錯誤等（30）無新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa科）（31）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（32）缺輸血、手術前相關檢查結果（33）缺手術知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（35）缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（36）輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名（39）自動出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名（40）缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內鏡等)（41）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶其他患者住院信息等（42）有明顯涂改（時間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名（44）用藥有明顯配伍禁忌（45）嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定（46）醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致（47）診療醫(yī)囑與病程記錄不一致（48）病歷中記錄內容相互矛盾（49）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤（50）首頁醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉歸填寫錯誤（一）日常病程記錄要包括患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）手術后前三天　連續(xù)每天一次記錄（手術醫(yī)師有一次）對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。（11）重危病人診療轉運前。（7）入院72小時內病情評估。（3）有創(chuàng)診療、手術操作前。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。②討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。（11）臨床申請用血時間超過24小時后，仍需繼續(xù)用血時，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標本。（8）科室因故更改臨床用血計劃，應及時通知輸血科；從輸血科領回的血液不得退回輸血科。（6）臨床用血﹥1600mL注意事項？答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時要履行報批手續(xù)，由經治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經科主任審核簽字后交輸血科，報醫(yī)務科審批。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。（3）手術安全核對如何進行？目的是什么？答：①手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。、投訴的方式和途徑。（十）患者參與醫(yī)療安全。護士根據醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；，重新留樣本進行復查；。，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（住院患者佩戴腕帶）以便核查。口頭醫(yī)囑處理流程：：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。④請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。⑥有表達減輕疼痛的權利。③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。②轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和簽字同意。答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。D—do實施：確實執(zhí)行計劃。（3）追蹤方法學（Trace Methodology，TM）是經由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務質量。（6）演練、實地操作。（2）追蹤方法學：個體和系統(tǒng)追蹤。）要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要達到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。12.《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標體系構成共設置7章63節(jié)321條標準與監(jiān)測指標，其中33條核心條款。周期性評審和不定期重點檢查。以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則。4年：（1）科室基本情況；（2）規(guī)章制度；（3）工作計劃和工作總結；（4）會議記錄；（5）各類文件；（6）業(yè)務學習；（7）考勤記錄；：（1）科室人員構成；（2）工作計劃；（3）工作總結；（4）人才培養(yǎng)計劃；（5）各種制度；（6）崗位職責；（7）技術水平；（8）實施情況；（9）制度落實的記錄；（10）科室有關的護理和院感等。《醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》。A優(yōu)秀、B良好、C合格、D不合格、E不適用（指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。（1）訪談法：醫(yī)院領導、部門負責人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。（5）問卷調查：滿意度。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。P—plan計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。 （1）轉科、轉院制度①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運病人，以確保轉運安全。③隨訪的內容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。②有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。⑤有權決定是否在病危時實施搶救。⑨有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。③對經雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。D診療知情同意①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。③手術前主刀醫(yī)師或經治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。：使用六步法。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告