【正文】 治醫(yī)師：熟練掌握 Ⅱ 類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展 47 Ⅲ 類手術(shù)。 46 答：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性、難易程度和各?？剖中g(shù)的要求不同，手術(shù)分為四類： Ⅰ 類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； Ⅱ 類手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； Ⅲ 類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； Ⅳ 類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無 45 誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 (4)每晚值班二線必須進(jìn)行晚査房，掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。 二、我院急診查房制度的主要內(nèi)容是什么？ (1)急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房 2次 。 7血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃ 冰箱，至少 7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請(qǐng)。 患者血紅蛋白大于 100克 /升，紅細(xì)胞壓積 (HCT)大于 30％的，不予輸血。 70、原則上不允許 “患者使用自備藥品 ”，特殊情況須相關(guān)臨床科室科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并簽署 “患者使用自備藥品責(zé)任（自愿）書 ”后方 40 可按醫(yī)囑使用。 6重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，霧化 器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換 1~2次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換）； 39 集水器應(yīng)處于低位，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流入肺。 6廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處置。 60、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。在醫(yī)院感染委員會(huì)的指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 5一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上 ,距地面 ≥20cm，距屋頂 ≥50cm，距墻壁 ≥5cm，按失效期的先后順序存放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清 ,包裝破損 ,失效 ,霉變的產(chǎn)品發(fā)放到 臨床使用。 4無菌包應(yīng)注明，并按排放， 35 以便取用，放在固定的地方。 4手衛(wèi)生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱。會(huì)診情況應(yīng)及時(shí)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會(huì)診記錄。 3根據(jù)《指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政（ 2020） 38號(hào)文件的要求， 結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按 “非限制使用 ”、 “限制使用 ”與 “特殊使 33 用 ”三類進(jìn)行分級(jí)管理。當(dāng)疑有透析液污染或有 32 嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，內(nèi)毒素監(jiān)測每季度一次，化學(xué)監(jiān)測每年一 次，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新燈管和 31 使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測， 30W普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得 22 低于 90uW/cm，使用中燈管不得低于 70uW/cm，每半年監(jiān)測一次；生物 監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少 90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 %； 3各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 3使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。 2臨 床科室接到 “多重耐藥菌株 ”的報(bào)告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。 2經(jīng)切口引流所致器官 (或腔隙 )感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。 醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核 2血管相關(guān)性感染的導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端 5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù) ≥15cfu/平板即為陽性。 1醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 26 醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門在對(duì)轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審時(shí)可以對(duì)部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是： 36個(gè)月 的整改期，結(jié)果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間不合格 ；再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng) 調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別 。第一章至第六章共有 67節(jié) 342條 636款標(biāo)準(zhǔn)。 、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應(yīng)后第一次尿送檢）。 23 :輸血反應(yīng)后患者 3ml 長綠頭管標(biāo)本和輸血前患者標(biāo)本同時(shí)離心，對(duì)比輸血前后血漿顏色，判斷輸血后有無明顯的溶血現(xiàn)象。 2ml 置短紫頭管（血常規(guī)用）、 5ml 置長粉紅色頭管（ EDTA2Na抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、 22 直接抗人球蛋白試驗(yàn)等用）、 3ml 置長綠頭管（肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用）、 3ml 置另一長綠頭管（肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應(yīng)后第一次尿液。必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定； 每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決； 每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決； 每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)室手術(shù)室至少進(jìn)行 1間靜態(tài) 空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄； 每半年對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，監(jiān)控并記錄； 每半年對(duì)潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。 16 其他處理 病人 HIV（ +） (1)發(fā)生艾 滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在 4 小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過 24小時(shí)；即使超過 24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥 (2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查 AntiHIV,并于暴露后 4周、 12周、 6月定期追蹤檢查 AntiHIV 病人 HbsAg（ +） (1)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ +）或 AntiHBs（ +） :不需要注射疫苗或 HBIG； (2)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ ） AntiHBs（ ）未注射疫苗 :24小時(shí)內(nèi)注射 HBIG并一周后接受 HBV疫苗注射； (3)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ ） AntiHBs（ ）已完成疫苗注射 未產(chǎn)生抗體 :24 小時(shí)內(nèi)注射 HBIG并補(bǔ)一劑疫苗； (4)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ ） AntiHBs（ ）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體 :24 17 小時(shí)內(nèi)注射 HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射； (5)暴露后六個(gè)月、一年，追蹤 HbsAg、 AntiHBs。 15 3．抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。 凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后 1周內(nèi)進(jìn)行；特殊及意外死亡病例， 不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 三、臨床路徑的定義是什么？ 答：臨床路徑（ Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。 負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。 息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。 8. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握七步洗手法。 4. 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。 5 （二）、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查： 全科室人員均可及的位置。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答 “這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn) ”。 ，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。 2 （三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求 3 二、員工如何應(yīng)對(duì)檢查 （一）、如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問： 、鎮(zhèn)靜、友 善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) (口袋書 ) “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”知識(shí) 員工應(yīng)知應(yīng)會(huì) 重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 . 目 錄 第一章 如何迎接 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”?????????????1 一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念 二、員工如何應(yīng)對(duì)檢查 第二章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”應(yīng)知應(yīng)會(huì) 題集 ???????????8 第一部分：基礎(chǔ)知識(shí) 第二部分：重要制度與規(guī)范 第三章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”對(duì)各部門人員掌握內(nèi)容的要求 ????62 一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或 了解的內(nèi)容 1 二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容 : 三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 六、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 2 第一章 如何迎接 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ” 一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念 （一）評(píng)審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達(dá)方式。 （二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check， 1 Ａ即 action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。 4 ：盡可能舉出制度或流程以支 持你的答案。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層