【正文】 識知曉率100%；手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。1員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥95%。1各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率≥90%。1多種渠道和方式公開“三重一大”（醫(yī)院的重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）信息，職工知曉率≥80%。1科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。第二節(jié) 所有相關醫(yī)護人員應掌握或了解的內容突發(fā)事件處置和應急預案質量管理基本知識核心制度醫(yī)院對每個手術醫(yī)師資格分級授權制度與程序重大手術報告審批管理制度與流程I類切口手術預防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度與規(guī)范急診手術管理制度與流程相關法律法規(guī)和病人合法權益“三基”知識急救知識1本科診療規(guī)范1臨床路徑基本概念及本科室開展情況13《病歷書寫規(guī)范》1預約診療1不良事件、危急值相關制度以及登記與上報1傳染病防控1醫(yī)師對病人病情的掌握情況1院感知識（主要包括：醫(yī)院感染相關制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識。）1藥品知識（主要包括：抗菌藥物、特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）輸血知識（主要包括輸血相關制度、輸血適應證、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程。）第三節(jié) 各章節(jié)中主要指標要求（一）醫(yī)院功能任務：平均住院日≤10天。保持適宜的床位使用率≤93%。重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%，且符合重癥評估標準的患者≥40%。特需門診總量占總門診量為≤1%。住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。（二）醫(yī)院服務：主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求（急診科固定（1 年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的70%。固定（1 年以上）的急診護士不少于在崗護士的 80%。）。需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得?？茣\；嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其他威脅生命需緊急手術者）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%。（三）患者安全：醫(yī)囑、處方合格率≥95%。術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%。高危藥品必須做到專柜加鎖，有全院統(tǒng)一的“警示標識”，符合率≥95%。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%。高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥95%。（四）醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（第一~五節(jié)）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%；考核合格率≥95%。管理人員和醫(yī)務人員知曉“醫(yī)療技術管理要求”。管理人員和醫(yī)務人員知曉“醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案和流程”。上級醫(yī)師對住院患者診療方案核準率≥95%。醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率達100%。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。住院患者治療膳食的就餐率≥70%。（第六、七節(jié)）手術治療、麻醉管理與持續(xù)改進手術、麻醉醫(yī)師分別對“手術、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序”及“手術、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序”知曉率100%。知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用比例≤30%。手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。手術離體組織送檢率100%。麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%?；颊呗樽砬霸u估與討論的病歷記錄完整性100%。麻醉醫(yī)師參加手術安全核查并簽字率100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。全麻患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%。（第八節(jié)）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%。（第十、十一節(jié)）中醫(yī)、康復治療管理與持續(xù)改進中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。住院患者康復治療、訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。康復治療有效率≥90%、年技術差錯率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、住院患者康復功能評定率＞98%、設備完好率＞90%、平均住院日≤30天。（第十四節(jié)）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進采購抗菌藥物品種≤35種。藥房發(fā)出藥品質量合格率100%。靜脈用藥處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞%。處方藥品通用名使用率≥95%。住院患者抗菌藥物使用率≤60%。門診患者抗菌藥物處方比例≤20%。急診患者抗菌藥物處方比例≤40%。抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDD以下。隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%。（第十五節(jié)）臨床檢驗管理與持續(xù)改進明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時出報告。平時臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告。時限符合率≥90%。檢驗報告合格率≥95%。檢驗標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。檢驗儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%。POCT項目比對≥95%。實驗室建立化學危險品的管理有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率≥95%。（第十六節(jié)）病理管理與持續(xù)改進病理專業(yè)繼續(xù)教育與技能培訓人員≥90%。病理常規(guī)診斷報告準確率≥99%。在5個工作日內發(fā)出率≥95%。病理報告單簽字與授權文件符合率100%。病理標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%。病理常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥98%。術中快速病理診斷準確率應≥95%。石蠟切片診斷準確率≥95%。病理設備運行完好率≥95%。（第十七節(jié)）醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程，疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室人員≥80%。大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。（第十八節(jié)）輸血管理與持續(xù)改進有輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度，血庫與臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率100%；輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率≥95%。血液的出入庫記錄完整率為100%。供、受血者血型復查率為100%。血液有效期內使用率為100%。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。受血者輸血前按照相關規(guī)定對經血液傳播病原體的檢查達100%。職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，執(zhí)行率100%。輸血治療知情同意書簽署率100%。成分輸血率≥90%，紅細胞使用率≥80%。細菌培養(yǎng)陽性率≥30%。（第十九節(jié)）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進傳染病防治知識與技能考核合格率95%。隨機抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%。醫(yī)院消毒供應物品清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準要求，滅菌合格率100%。醫(yī)院相關人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%；（第二十三節(jié)）病歷（案）管理與持續(xù)改進病案室非相關人員＜20%。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。出院病歷在2個工作日之內歸檔率≥95%，在7個工作日之內歸檔率≥100%。新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。（五）護理管理與質量持續(xù)改進護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高，每年離職率≤5%。%。臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。:1。~3:1。手術室護士與手術床之比不低于3:1。母嬰同室、新生兒科護士與床位數(shù)之比不低于1:。NICU、~:1?？冃Э己朔桨改軌蛲ㄟ^多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。我院是100%。1對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等）有應急預案。相關護士均知曉。1重點部門醫(yī)務人員（手術室、消毒供應中心、NICU）知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。1擇期手術《手術安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。1手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。1感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。（六）醫(yī)院管理管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%。職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%。醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓，人數(shù)≥80%，每人每年不少于12個學時。:1。衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)≥70%。護士占衛(wèi)技人員總人數(shù)≥50%。~:1。參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師占應培訓人員≥70%。全院衛(wèi)生技術人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥95%。1有水、電、氣等后勤保障及食品安全事件、安全保衛(wèi)的應急預案，每年至少組織演練一次、有記錄、有總結和持續(xù)改進。1有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。每年至少進行一次全院職工的消防安全教育培訓。每月至少組織一次消防安全檢查，有完整的檢查記錄。每年至少進行一次特殊部門的消防演練。全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。1醫(yī)院監(jiān)控安全有效，監(jiān)控設備設施完好率100%。1特種設備年檢合格，并公示年檢標簽；定期進行培訓教育，有三級安全教育卡，完好率100%。1醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。第四節(jié) 醫(yī)療質量與安全管理的重點內容（一）醫(yī)院質量管理知識科室質量與安全管理小組的職責是什么？答：（1）科室質量與安全管理小組由科主任、護士長、質控醫(yī)師和護士組成，科主任是科室質量和安全管理的第一負責人。（2）在醫(yī)療質量管理委員會和職能部門領導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制工作，定期召開會議，討論并組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進工作。（3）負責制定科室質量與安全管理工作計劃并實施；制定科室質量與安全工作制度并落實；制定本科室質量與安全管理培訓計劃并實施。（4）對本科室質量與安全管理指標進行資料收集和分析，運用質量管理方法與工作進行持續(xù)質量改進。（5）每月對科室質量與安全進行檢查（不少于一次），對相關質控指標進行分析，提出整改意見并在全科通報。（6）科室質量與安全管理小組各項工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質量控制工作。常用的質量管理改進方法是：PDCA循環(huán)管理方法（計劃—實施—檢查—處理）。常用的質量管理工具有哪些？：魚骨圖、排列圖、檢查表、趨勢圖、柱狀圖、散點圖、餅狀圖等。醫(yī)院的院、科兩級質量管理組織：（1）院級：醫(yī)院質量管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、臨床路徑管理委員會、繼續(xù)教育管理委員會、生物安全管理委員會、放射診療管理委員會、臨床輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事與藥物治療管理委員會、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會、學術委員會、醫(yī)學倫理委員會。（2）科級：科室質量管理小組。每一位員工應了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。（二）醫(yī)療知識臨床路徑的定義是什么？答：由醫(yī)生護士與其他人員對一特定的診斷和手術, 做最適當?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計劃,以減少康復的延遲及資源的浪費,使服務對象獲得最佳的照顧品質。醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：　一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；　二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；　三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的?；颊叩臋嗬饕心男? 答：（1）享有基本的醫(yī)療權；（2）享有自主權和決定權；（3）享有知情同意權；（4）享有保密和隱私權； (5) 享有監(jiān)督權?；颊叩牧x務主要有哪些？答：（1）如實提供病情有關信息；（ 2）積極配合醫(yī)師治療；（3）避免將疾病傳給他人；（4）尊重醫(yī)務人員和他們的勞動；（5）支持醫(yī)學科學的發(fā)展。醫(yī)生的權利有哪些？答：（1）醫(yī)療權，包括診斷權，疾病調查權，醫(yī)學處置權（含處方權），出具相應的醫(yī)學證明文件權，選擇合理醫(yī)療、預防、保健方案權； 　(2)醫(yī)學繼續(xù)教育權； 　(