【正文】 知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案及預(yù)后。（4）維護(hù)患者權(quán)益A病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（1）院級(jí)：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)等（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。C—check檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。（1）傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）。（3）現(xiàn)場(chǎng)查閱：制度、規(guī)范、流程、記錄與病歷檢查等。評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。其中第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（DRGs負(fù)性事件評(píng)價(jià)）、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（包括追蹤法）和社會(huì)評(píng)價(jià)（第三方滿意度測(cè)評(píng)）等方面的綜合評(píng)審。圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。都江堰市第二人民醫(yī)院 二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審 員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 醫(yī)務(wù)科編制 2014年5月 目錄第1章 ：醫(yī)院評(píng)審基本知識(shí) 36頁第2章 ：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 657頁第3章 ：醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 5759頁第4章 ：各部門重點(diǎn)內(nèi)容 6088頁第5章 ：《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》考試題庫 89154頁 第一章 醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化 、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。甲類、乙類、不合格。13.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類基本項(xiàng)目、核心條款和可選項(xiàng)目。項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%醫(yī)院成立“評(píng)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院二甲評(píng)審迎評(píng)辦公室。（4）現(xiàn)場(chǎng)抽問/ 考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作等。（2）PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）—計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D (Do) —執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；C（Check）—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）—行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。第二章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。A—action處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。B病人的權(quán)利①有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。在診療過程中醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份，使用病案號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。（六）臨床“危急值”報(bào)告制度，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)相關(guān)職能部門；：按照分類分別上報(bào)；：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄?；颊哐t蛋白大于100克/升，紅細(xì)胞壓積(HCT)大于25％的，不予輸血。（10）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見證人簽字。（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（全院共實(shí)行42個(gè)病種，根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？醫(yī)院實(shí)行6個(gè)病種單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（5）放療、化療。（9）200元以上材料使用的知情告知。（13）其他知情同意。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?；?、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。（三）具有副副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄入院72小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療、指導(dǎo)意見。（一）模擬二級(jí)查房： 查房1 準(zhǔn)備工作：（1）行走規(guī)范：由科主任或二級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而來。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計(jì)劃。3 主治醫(yī)師：（1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。（4）基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷）。（4）對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。（2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。說明：由評(píng)審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。(一) 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理。 (三) 醫(yī)院依法對(duì)第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進(jìn)行審核。甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡，通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。醫(yī)生給病人看病時(shí)，實(shí)行“一醫(yī)一患”制度未經(jīng)患者同意，不得公開患者病情。答：門診病人就診3個(gè)?？苹蛟谝粋€(gè)?？七B續(xù)就診3次以上尚未明確診斷者；所患疾病診斷較為明確，但病情涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)、多器官需要多個(gè)專科協(xié)同診療者。門診病人提出病假證明等要求；本院醫(yī)生填寫，字跡清晰，嚴(yán)禁涂改，用語規(guī)范；門診二樓導(dǎo)醫(yī)服務(wù)窗口審核、蓋章。②醫(yī)技檢查科室實(shí)行住院病人與門診病人的錯(cuò)時(shí)檢查（門診病人盡量安排在上午），按不同檢查項(xiàng)目分流病人。 、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時(shí)服務(wù)。，急會(huì)診時(shí)間不超過10分鐘，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。例如：201106081830無名氏A作為其姓名，記錄在腕帶上，身份識(shí)別方式為姓名+醫(yī)卡通號(hào)。對(duì)急診留觀時(shí)間超過72 小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置?！熬G色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負(fù)責(zé)。，由分診護(hù)士指定就診科室，各科醫(yī)師不得拒診。，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗(yàn)科、放射科、CT、藥房等）及后勤部門，應(yīng)優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院門診部、醫(yī)務(wù)科及行政總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)安排，統(tǒng)一指揮，各相關(guān)科室必須服從指揮和安排?！叭裏o”患者，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒絕救治。%?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的主題和目標(biāo)答：主題是：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)。（3）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵。、病房排班模式答：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理模式是責(zé)任制整體護(hù)理，實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干制，病房排班實(shí)行APN排班、彈性排班模式。答：是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級(jí)。(2）簡(jiǎn)化護(hù)理文書的書寫，把時(shí)間還給病人。 、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。？答：分區(qū)放置，標(biāo)紅底白字“高危標(biāo)識(shí)”?！八亩ā庇心男?？答：定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定人保管、定期檢查和維修。（4）儲(chǔ)備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。溫馨提示 （1）您所負(fù)責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？（2）您科室的護(hù)理質(zhì)量管理小組人員是誰？科室里做過哪些持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目？（3）您了解自己的分級(jí)管理所屬級(jí)別和要求嗎？（了解護(hù)理部所屬級(jí)別的培訓(xùn)要求、科室相關(guān)培訓(xùn)的要求、所承擔(dān)工作的職責(zé)）（4）您了解護(hù)理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生過哪幾起護(hù)理不良事件？（5）您科室影響患者安全的因素有哪些（?？品矫妫?？（6）請(qǐng)復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組二級(jí)管理組織。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告；（5）掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷?！搬t(yī)院感染暴發(fā)”報(bào)告途徑當(dāng)本科室患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，共同分析感染源、感染途徑，并采取有效控制措施。（1）首選單間，也可同種病原同室隔離；（2）患者床旁有接觸隔離標(biāo)識(shí)；（3）病房每天擦拭消毒，診療用品相對(duì)固定；（4）限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定；（5）實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)，進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。67.“六步洗手法”具體步驟（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：①掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；②手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；③掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑤彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑥將五個(gè)手尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。（1）一副手套只用于一