【正文】 查病區(qū)是否正確選擇使用護理記錄單。醫(yī)院護理質量管理委員會重點監(jiān)查重點科室/高風險崗位及環(huán)節(jié)；科室質控小組控制醫(yī)療護理中的風險，減少不良事件發(fā)生。沒有改善計劃和措施各扣1分。無各護理單元護理質量分析資料扣1分。①責任護士負責基礎護理、病情觀察，準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護理措施，觀察、了解患者反應?！〔椴^(qū)班表及重危病人護理記錄。⑤康復期患者的日常生活照顧由助護或經過培訓的人員完成。未落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實情況?！　　、祟A防護理不良事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。　　?、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護理工作。　　?、秦熑巫o士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗、影象學等客觀資料，及時調整護理措施。未統(tǒng)計陪護率及未建立控制措施扣1分。保持床單/被套/枕套清潔無異味。協助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時更換。護士未對患者飲食進行指導；。14　此項總扣分值限14分?；颊咭虿∏椴捎霉δ荏w位/或被動/強制體位，應由護理組長評估成效及潛在的護理并發(fā)癥，采取有效的防護措施。有壓瘡未有根本原因分析扣1分。作好職業(yè)防護，預防針刺傷。 現場考查。考核不合格扣1分?！‖F場考查?？剖颐吭孪蜥t(yī)務科報告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報告醫(yī)務科并在2小時內上報衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應每季度匯總醫(yī)療差錯、事故向臨床科室反饋并向院長作出分析報告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理條例》辦理?！　　?，并組織實施。　　　《醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和裝備標準》、《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。4現場考察，了解情況，是否達到要求?！　　?。3查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護患者合法權益。了解尊重人權、診療服務知情權、隱私權等知情同意書。無計劃、方案、措施等扣3分。出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90%。缺1項扣1分。　　　，簡化環(huán)節(jié)?！　　?，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗報告時間。缺一項扣1分。　　　，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓率達到100%，培訓合格率≥85%。實地檢查抽查2位老師的教學水平?！　?，包括臨床見習、臨床實習等。3現場考察門診大廳是否有藥費、材料費、醫(yī)療價格公示欄等。3查主要服務流程：急診、門診、入院、臨床等服務流程。　　　、導診及便民服務。發(fā)現有推委、拒診經核實后不得分?！　　。ǘ┓? 務 行 為 和 醫(yī) 德 醫(yī) 風 (16分)《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。8查資料、病歷記錄、詢問病人。醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現一個部門達不到要求扣3分。危險物品審批制度不健全扣3分。一項達不到要求扣1分。如發(fā)現設備運轉不安全扣5分。2查衛(wèi)生行政部門區(qū)域規(guī)劃。4查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務人員的職業(yè)暴露預防，非安全注射的防范措施、影像科工作人員防護措施。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序及效果評價?！　　、壤夏曜o理。 現場考查1名護士急救技術。ICU管床責任護士的專業(yè)能力符合病人的需要?！　　、伸o脈治療護理。　查病區(qū)預防壓瘡相關的制度、措施，壓瘡風險評估落實情況?！　　、婆P位護理。及時調整昏迷病人的進食規(guī)律，防止意外事件發(fā)生?！　　、汕鍧嵶o理。減少病區(qū)噪音，夜間治療應盡可能集中完成，保證病人睡眠。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。查陪護率?！〕椴樽o士對患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水平 （90分）3．加強基礎護理, 搭建醫(yī)療服務的基本平臺?！〕椴樽o士對本專科“危急值”處理程序掌握情況?！　　、忍岣哂盟幇踩??！　　、茋栏駡?zhí)行查對制度，醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，落實床邊雙人查對制度，落實手術患者查對、輸血查對制度。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因 (五）護 理 管 理 與 技 術 水平（90分）⑸根據臨床護理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護理工作制度、指引等，符合各專科臨床實際和病人的需要。③對高危患者，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責護士或組長負責評估、確定護理措施并指導或實施。在各層級，尤其高級責任護士崗位職責中沒有基礎護理的責任或工作內容。10　此項總扣分值限10分。把問責制和非懲罰制度有機結合起來，開展信息交流，指導護士避免不良事件發(fā)生。重點檢查標準建設、制度建設和環(huán)境建設。重點檢查護理部/科室（選擇1個）護理質量改進落實情況?！　　、普_使用相應的護理記錄單，客觀反映患者病情。未同時建立護士整體護理職責制/床邊工作制扣2分。未建立護士層級崗位扣2分；層級崗位職責不明確不落實扣1分；高級責任護士/護理組長職責不落實各扣1分。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力配置不合理扣1分?！　　、谱o士隊伍的數量和結構合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數量，保障臨床護理崗位護士配置?！　　、菍崿F護士的同工同酬，合理提高護士的夜班勞務費，縮小醫(yī)護績效工資剪刀差等?！　　　　?，職責明確、管理到位。護士對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，確?；A護理落到實處。6　此項總扣分值限6分。①無管理制度扣2分。③考查口腔科、內鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應室等部門是否有充足完好適用的個人防護用品。⑥要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分。監(jiān)測資料造假扣3分。無暴發(fā)的調查和書面總結的扣1分。2查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產ESBL細菌等的監(jiān)測資料。2查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙及院感管理部門書面意見?！　　、漆t(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等?！　　。ㄈ? 病 歷 質 量 （50分）病歷質量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。15① 查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內容考核情況。②無開展新技術審批扣1分。②遇到有技術風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。1按《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術服務與功能、任務是否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。4查閱有關資料，檢查有無專門部門或專人負責傳染病疫情登記及網絡直報制度及執(zhí)行情況?！　　、情_展單病種質量監(jiān)控管理?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關資料，了解：①無醫(yī)療質量管理實施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理?！　　?。污水處理達不到要求扣3分，污物處理達不到要求扣3分。，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。　　　，急救生命支持系統(tǒng)設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。　　　、設施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20份病歷）發(fā)現1例亂收費扣5分?！　　。卮箜椖考w討論后按規(guī)定程序報批。發(fā)現弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分?！　　。ㄆ撸┴? 務 管 理 (28分)，并按工作需要科學設置會計崗位。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度?！　　。ㄊ遥┕芾硪?guī)范、符合要求。2根據衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查。　　　，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應急值班制度。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數據扣2分，上報不及時、不準確扣1分，無公示欄扣1分。查行政查房記錄及發(fā)現問題的整改措施及落實情況?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四）組 織 機 構 和 管 理 (20分)，建立科學決策機制， “三重一大”事項經集體討論并按規(guī)定程序報批。4提供醫(yī)院組織架構模式圖與領導班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結。5現場考核。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)?！　　　＜訌娭攸c學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制?！　　　?:；床位與病床護士之比≥1：。2同上。 婦產科：設婦科、產科。3查人事資料和職工花名冊。一級科室每缺一科扣1分；。同上?！　　??！　　　⒏髀毮芸剖邑撠熑私邮芟嚓P管理知識培訓。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施?！　　　夺t(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數、診療科目等注冊事項發(fā)生變化應及時變更?！　　?、法規(guī)培訓計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓并有記錄。3 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。①無院長目標責任制扣1分；②院長從事管理時間少于三分之二扣1分；③重大事項未經集體討論扣3分。2查職代會相關資料和醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理、行風廉政建設等公開情況。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災害事故應急處理預案（含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案），并組織演練方案，活動記錄?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判定結果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)、經費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。醫(yī)院未建信息網絡不得分，不完善根據情況適當扣分；不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣2分。　　　，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進行管理。匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術病人一覽表為必備臺帳。醫(yī)院有無一切收入歸財務科統(tǒng)一管理。無財務預算，用款無計劃扣2分。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。3查看資料與實地考察。了解使用、維修、保養(yǎng)情況?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（九）總 務 管 理 (20分)，規(guī)章制度和人員崗位職責。物資管理不健全，缺1項扣1分。3①現場調查了解營養(yǎng)食堂開展營養(yǎng)治療飲食種類及質量情況；②現場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問卷調查。組織不健全、制度不落實扣2分?！　　《?、醫(yī)療質量管理（260分）項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關資料：要點①到④項中。建立多部門質量管理協調機制。⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準，并組織實施?！　　、确e極推行臨床路徑管理?！　　、矢叨戎匾曖t(yī)療安全，增強全院人員的安全意識，加強缺陷管理及時發(fā)現差錯事故苗頭。2了解開展醫(yī)療技術和人員資質準入管理制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的準入、應用、評價是否符合制度規(guī)定?！　　、瓤蒲许椖康尼t(yī)療