【正文】 查病區(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄單。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會重點監(jiān)查重點科室/高風(fēng)險崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險，減少不良事件發(fā)生。沒有改善計劃和措施各扣1分。無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護(hù)理措施，觀察、了解患者反應(yīng)?！〔椴^(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄。⑤康復(fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成。未落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實情況?！　　、祟A(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全?！　　、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護(hù)理工作?！　　、秦?zé)任護(hù)士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗、影象學(xué)等客觀資料，及時調(diào)整護(hù)理措施。未統(tǒng)計陪護(hù)率及未建立控制措施扣1分。保持床單/被套/枕套清潔無異味。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時更換。護(hù)士未對患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)；。14　此項總扣分值限14分?；颊咭虿∏椴捎霉δ荏w位/或被動/強(qiáng)制體位，應(yīng)由護(hù)理組長評估成效及潛在的護(hù)理并發(fā)癥，采取有效的防護(hù)措施。有壓瘡未有根本原因分析扣1分。作好職業(yè)防護(hù)，預(yù)防針刺傷。 現(xiàn)場考查?？己瞬缓细窨?分?！‖F(xiàn)場考查。科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報告醫(yī)務(wù)科并在2小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)每季度匯總醫(yī)療差錯、事故向臨床科室反饋并向院長作出分析報告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理條例》辦理?！　　。⒔M織實施?！　　　夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。4現(xiàn)場考察，了解情況，是否達(dá)到要求?！　　?。3查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。了解尊重人權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等知情同意書。無計劃、方案、措施等扣3分。出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。缺1項扣1分?！　　?，簡化環(huán)節(jié)?！　　。岣哚t(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗報告時間。缺一項扣1分?！　　。瑱n案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%，培訓(xùn)合格率≥85%。實地檢查抽查2位老師的教學(xué)水平。　　，包括臨床見習(xí)、臨床實習(xí)等。3現(xiàn)場考察門診大廳是否有藥費(fèi)、材料費(fèi)、醫(yī)療價格公示欄等。3查主要服務(wù)流程：急診、門診、入院、臨床等服務(wù)流程。　　　、導(dǎo)診及便民服務(wù)。發(fā)現(xiàn)有推委、拒診經(jīng)核實后不得分。　　?。ǘ┓? 務(wù) 行 為 和 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) (16分)《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。8查資料、病歷記錄、詢問病人。醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現(xiàn)一個部門達(dá)不到要求扣3分。危險物品審批制度不健全扣3分。一項達(dá)不到要求扣1分。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不安全扣5分。2查衛(wèi)生行政部門區(qū)域規(guī)劃。4查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露預(yù)防，非安全注射的防范措施、影像科工作人員防護(hù)措施。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序及效果評價?！　　、壤夏曜o(hù)理。 現(xiàn)場考查1名護(hù)士急救技術(shù)。ICU管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人的需要?！　　、伸o脈治療護(hù)理。　查病區(qū)預(yù)防壓瘡相關(guān)的制度、措施，壓瘡風(fēng)險評估落實情況?！　　、婆P位護(hù)理。及時調(diào)整昏迷病人的進(jìn)食規(guī)律，防止意外事件發(fā)生?！　　、汕鍧嵶o(hù)理。減少病區(qū)噪音，夜間治療應(yīng)盡可能集中完成，保證病人睡眠。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。查陪護(hù)率?！〕椴樽o(hù)士對患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 搭建醫(yī)療服務(wù)的基本平臺?！〕椴樽o(hù)士對本?？啤拔＜敝怠碧幚沓绦蛘莆涨闆r?！　　、忍岣哂盟幇踩！　　、茋?yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，落實床邊雙人查對制度，落實手術(shù)患者查對、輸血查對制度。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因 (五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）⑸根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護(hù)理工作制度、指引等，符合各?？婆R床實際和病人的需要。③對高?；颊?，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責(zé)護(hù)士或組長負(fù)責(zé)評估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤?。在各層級，尤其高級?zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中沒有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任或工作內(nèi)容。10　此項總扣分值限10分。把問責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合起來，開展信息交流，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生。重點檢查標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。重點檢查護(hù)理部/科室（選擇1個）護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)落實情況?！　　、普_使用相應(yīng)的護(hù)理記錄單，客觀反映患者病情。未同時建立護(hù)士整體護(hù)理職責(zé)制/床邊工作制扣2分。未建立護(hù)士層級崗位扣2分；層級崗位職責(zé)不明確不落實扣1分；高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長職責(zé)不落實各扣1分。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護(hù)士人力配置不合理扣1分。　　?、谱o(hù)士隊伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配置。　　?、菍崿F(xiàn)護(hù)士的同工同酬，合理提高護(hù)士的夜班勞務(wù)費(fèi)，縮小醫(yī)護(hù)績效工資剪刀差等。　　　　　，職責(zé)明確、管理到位。護(hù)士對患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實處。6　此項總扣分值限6分。①無管理制度扣2分。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門是否有充足完好適用的個人防護(hù)用品。⑥要點6任一部門感染預(yù)防措施不到位扣1分。監(jiān)測資料造假扣3分。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。2查閱文件、計劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測資料。2查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計圖紙及院感管理部門書面意見。　　?、漆t(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等?！　　。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計劃，講課內(nèi)容考核情況。②無開展新技術(shù)審批扣1分。②遇到有技術(shù)風(fēng)險問題時采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險程度。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報制度及執(zhí)行情況?！　　、情_展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關(guān)資料，了解：①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導(dǎo)處理?！　　?。污水處理達(dá)不到要求扣3分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。　　　，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制?！　　?、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣5分?！　　。卮箜椖考w討論后按規(guī)定程序報批。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。　　?。ㄆ撸┴? 務(wù) 管 理 (28分)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度?！　　。ㄊ遥┕芾硪?guī)范、符合要求。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。　　　，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準(zhǔn)確扣1分，無公示欄扣1分。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四）組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)，建立科學(xué)決策機(jī)制， “三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結(jié)。5現(xiàn)場考核。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)?！　　?。加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制?！　　　?:；床位與病床護(hù)士之比≥1：。2同上。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。3查人事資料和職工花名冊。一級科室每缺一科扣1分；。同上?！　　??！　　?、各職能科室負(fù)責(zé)人接受相關(guān)管理知識培訓(xùn)。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施?！　　　夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變化應(yīng)及時變更?！　　　⒎ㄒ?guī)培訓(xùn)計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。3 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分；②院長從事管理時間少于三分之二扣1分；③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分。2查職代會相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動記錄?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)、經(jīng)費(fèi)保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣2分。　　　，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運(yùn)用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。醫(yī)院有無一切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。無財務(wù)預(yù)算，用款無計劃扣2分。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。3查看資料與實地考察。了解使用、維修、保養(yǎng)情況?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九）總 務(wù) 管 理 (20分)，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。物資管理不健全，缺1項扣1分。3①現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問卷調(diào)查。組織不健全、制度不落實扣2分?！　　《?、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關(guān)資料：要點①到④項中。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施?！　　、确e極推行臨床路徑管理?！　　、矢叨戎匾曖t(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識，加強(qiáng)缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。2了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評價是否符合制度規(guī)定?！　　、瓤蒲许椖康尼t(yī)療