【正文】 二甲醫(yī)院評審標準與評價細則一、醫(yī)院管理（168分）項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果創(chuàng)建部門部門負責人主管領導（一）科 室 設 置 (10分)：設辦公室、醫(yī)務科、質控科、院感科、門診辦、護理部、人事科、財務科、總務科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊。①標準中所列科室齊全，每缺一科扣1分； ②科室主任配備齊全。 　　　: 一級臨床科室： 急診科、內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學科、預防保健科。 二級臨床科室： 內科：應有4個以上?？疲O消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：應設3個以上?？?，設普外、泌尿外科、骨科等。 婦產(chǎn)科：設婦科、產(chǎn)科。 兒科：設兒內科、新生兒科。 3同上。一級科室每缺一科扣1分；。 　　　：全院應有3個以上重點?？疲總€重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設備。同上。每缺一個重點?？瓶?分；?！　　?設藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科合設）、手術室、消毒供應室、內窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。2同上?！　　。簣D書館（室）、病案統(tǒng)計室。同上?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。1查資料。 超過10%，超過20%不得分?！　　　?:；床位與病床護士之比≥1：。4聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學歷、資歷、專業(yè)年限、技術職務、職稱任命、人員編制?！　　?，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護理崗位上有護理職稱人員）4同上。衛(wèi)生技術人員比例每低一個百分點分點扣2分；護理人員比例每低1個百分點扣2分。　　　、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔任；二級科室主任應是主治以上醫(yī)師擔任。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。3查看相關文件、證書。一級科室、重點科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學科帶頭人選拔和激勵機制扣1分?！　　?。2查資料了解衛(wèi)生技術人員梯隊建設情況。抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結構比例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師結構比例合理結構。各類衛(wèi)技人員結構比例不合理扣1分。　　　。2查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分?！　　　⒏髀毮芸剖邑撠熑私邮芟嚓P管理知識培訓。4查閱相關資料。了解醫(yī)院領導、職能科室負責人的職業(yè)化管理培訓情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓不少24個學時。（查培訓證書、學分證、培訓記錄）職業(yè)化管理培訓達不到要求，每1人扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)。5①醫(yī)院應依據(jù)法律法規(guī)制訂相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。重點是：《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《母嬰保護法》、《侵權責任法》等。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。④組織現(xiàn)場考試考核。（抽查醫(yī)務人員10名）①無相應的制度、規(guī)范等文件扣1分。②培訓率低于80%扣1分。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。④考試考核有1人不合格扣1分。⑤有較嚴重違法行為者，此項不得分。　　　《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變化應及時變更。5核驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4分。②未及時變更注冊扣2分。　　　，嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法規(guī)。5現(xiàn)場考核。抽查2一3個科室醫(yī)務人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)生技術人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分?！　　?、法規(guī)培訓計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓并有記錄。5考核醫(yī)院領導班子、職能處室負責人、部分科主任、護士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。少1次培訓記錄扣1分，有1人不及格扣1分。　　?。ㄋ模┙M 織 機 構 和 管 理 (20分)，有一個結構合理、分工明確、團結合作的領導班子。各職能部門應配備專職管理干部負責管理。4提供醫(yī)院組織架構模式圖與領導班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結。醫(yī)院無組織架構模式扣1分；領導班子分工不明確扣1分；職能科室無計劃、無總結一科扣1分。　　　、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。3 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；②年度計劃落實不好扣1分。　　　，職工熟悉本職工作。3查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。無相關規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領導，有1人不了解本崗位職責扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四）組 織 機 構 和 管 理 (20分)，建立科學決策機制， “三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4①查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件；②了解院長目標責任制的實施情況，對“三重一大”事項（重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領導深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況；④院長任期目標責任制的實施情況。①無院長目標責任制扣1分；②院長從事管理時間少于三分之二扣1分；③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分?！　　　⑿姓榉恐贫?。會議制度：院務會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。2查會議記錄及其落實情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。缺1項會議制度扣1分，；行政查房缺1項紀錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣1分?！　　?，有民主管理制度，行使民主權力。2查職代會相關資料和醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理、行風廉政建設等公開情況。，未對重大事項實行民主決策扣1分，內容不符流于形式扣1分?！　　?，及時、準確向衛(wèi)生行政部門上報院務公開和服務數(shù)據(jù)，有院務公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對院務的滿意度調查。2查相關資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準確扣1分，無公示欄扣1分。未開展?jié)M意度調查扣1分?！　　。ㄎ澹? 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內部突發(fā)事件）應急預案并組織演練。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災害事故應急處理預案（含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案），并組織演練方案，活動記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故處理預案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內重大事件處理不及時1次扣3分?！　　?。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療任務。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務不得力，造成不良影響1次扣3分。　　　，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應急值班制度。5查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判定結果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。2①檢查醫(yī)院信息化建設規(guī)劃、年度計劃和預算；②建立專職管理人員和崗位職責；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡和計算機使用管理制度和操作規(guī)程。，?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)院管理和臨床信息。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查。了解信息網(wǎng)絡是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反饋是動態(tài)的，與時俱進的。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡不得分，不完善根據(jù)情況適當扣分；不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣2分?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。3①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機房各項安全措施情況；③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務器備份和網(wǎng)絡線路備份措施；⑤是否有應急措施；⑥是否實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，是否有管理人員授權機制。①沒有獨立的主機房扣1分；②沒有應急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻；④沒有數(shù)據(jù)備份；⑤；⑥。各項措施不完善適當扣分?！　　。ㄊ遥┕芾硪?guī)范、符合要求。2現(xiàn)場考核、檢查。無制度扣1分，服務不規(guī)范扣1分?！　　?，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進行管理。4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進行檢查。檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；②病案首頁要完整無缺項；③使用ICD編碼，編碼錯漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術操作名稱規(guī)范；⑥有病案質量檢查制度并做好質控記錄。要點中有一條達不到扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。4①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認可的上崗證；②準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表；③必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術操作編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機操作無誤；⑤從計算機網(wǎng)絡通過掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領導報送統(tǒng)計報表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計資料匯編》。匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術病人一覽表為必備臺帳。要點6； ； 要點7達不到扣1分； ?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）。3查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)，抽查10分電子病歷。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標準要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分?！　　。ㄆ撸┴? 務 管 理 (28分)，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算必須納入財務部門統(tǒng)一管理。3查核醫(yī)院財務科（處）人員崗位設置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責任、分工合理、職責明確。醫(yī)院有無一切收入歸財務科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財務科管理不得分?！　　　稌嫹ā?、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定、設置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務工作是否落實。要點：①會計科目設置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定；②收支標準有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務處理合法，不弄虛作假。發(fā)