【正文】 現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個(gè)要點(diǎn)扣1分。　　　《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無(wú)財(cái)務(wù)預(yù)算，用款無(wú)計(jì)劃扣2分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（七）財(cái) 務(wù) 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。4查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。不符合要求扣2分。　　　，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。重大項(xiàng)目、大額資金使用審批程序不到位扣2分?！　　　?查醫(yī)院有無(wú)獎(jiǎng)金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實(shí)施情況。無(wú)分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎(jiǎng)金扣2分。　　　，無(wú)亂收費(fèi)、另立收費(fèi)項(xiàng)目等。5查門(mén)診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣5分?！　　。瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門(mén)診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。3查看資料與實(shí)地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價(jià)扣1分；未設(shè)立價(jià)格信息查詢扣1分?！　　。ò耍┽t(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責(zé)。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。　　　、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。4查核3一5件（100萬(wàn)元以上）設(shè)備運(yùn)行分析文件擋案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分?！　　　洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。3抽查前二年購(gòu)入100萬(wàn)元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。購(gòu)置大型設(shè)備無(wú)可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。　　　，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九）總 務(wù) 管 理 (20分)，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行。有節(jié)能評(píng)估方案和效果。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開(kāi)洗滌，防止交叉感染。，無(wú)節(jié)能評(píng)估方案和效果評(píng)估扣1分?！　　?，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。2現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。物資管理不健全，缺1項(xiàng)扣1分?！　　?、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。2聽(tīng)匯報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)考察。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。，配合營(yíng)養(yǎng)室為患者提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營(yíng)養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。3①現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解營(yíng)養(yǎng)食堂開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場(chǎng)了解營(yíng)養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營(yíng)養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺(tái)賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問(wèn)卷調(diào)查。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營(yíng)養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門(mén)重視、沒(méi)有及時(shí)有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣1分；一項(xiàng)不符合國(guó)家食品安全法不得分。　　　。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門(mén)、疾控部門(mén)要求。查環(huán)保、疾控部門(mén)定期檢測(cè)的相關(guān)資料。污水處理達(dá)不到要求扣3分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。　　　，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。組織不健全、制度不落實(shí)扣2分。　　　、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，有專人負(fù)責(zé)。2重點(diǎn)檢查：①院內(nèi)無(wú)亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分?！　　?。3抽查10名工勤人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)證書(shū)。　　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 聽(tīng)匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案 查核有關(guān)資料：要點(diǎn)①到④項(xiàng)中?！　　、沤⒃?、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。2①了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。②業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問(wèn)題。有無(wú)定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問(wèn)題（查會(huì)議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無(wú)參與指導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門(mén)診辦公室、護(hù)理部有否定期開(kāi)展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施每一項(xiàng)扣1分。　　?、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關(guān)資料，了解：①無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分②無(wú)監(jiān)督措施扣1分?！　　、胖贫ㄡt(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見(jiàn)等（舉例說(shuō)明）。⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門(mén)診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。②無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分?！　　、情_(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分?！　　、确e極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。5查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。未開(kāi)展扣4分；無(wú)規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。　　?、蓚魅静〉墓芾恚簢?yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率100%。4查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分?！　　、矢叨戎匾曖t(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣 分得 分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 　　　　?、裴t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開(kāi)展新技術(shù)、。　　?、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。2了解開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分?！　　、菍?duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。2查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核資料，了解開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。①缺1項(xiàng)資料扣1分。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分?！　　、瓤蒲许?xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。②開(kāi)展新技術(shù)審批情況。③開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書(shū)的有關(guān)文字記錄。①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3分。②無(wú)開(kāi)展新技術(shù)審批扣1分。③無(wú)知情同意書(shū)扣1分。　　?、蓪?shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手術(shù)情況。①無(wú)制度的扣3分。②1例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分。③未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1例扣1分　　?。ǘ? “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。“三基”培訓(xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(jī)必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績(jī)必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無(wú)方案或不落實(shí)扣5分。（；。）　　　“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。15查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分?！　　。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求管理，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院