【正文】 教學(xué)計(jì)劃、工作計(jì)劃、教學(xué)制度完備得1分；建立備課、教評、聽課制度得1分。4現(xiàn)場考察，重點(diǎn)查服務(wù)窗口?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三）服 務(wù) 環(huán) 境 和 服 務(wù) 流 程 (20分)，健全組織管理，不得搞自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得與社會中介機(jī)構(gòu)合作開展有償預(yù)約掛號服務(wù)，逐步高預(yù)約診療比例。　　　，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改?！　　?、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室等重要部門的安全管理。5考核是否執(zhí)行《消防法》。在標(biāo)本采集、給藥、輸血等診療活動前，ICU、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（姓名、性別、床號）；④安全目標(biāo)⑧查醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通情況重點(diǎn)，是否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑；臨床“危急值”或重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用；⑤安全目標(biāo)⑨查是否開展醫(yī)護(hù)人員主動報(bào)告安全(不良)事件的制度(非處罰性)、護(hù)士知曉程度和執(zhí)行力；⑥安全目標(biāo)⑩是否開展疾病診療信息的健康知識的教育,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。8查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制度、學(xué)習(xí)宣傳資料、登記本等。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)。失禁患者由?？谱o(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士予以評估，制定干預(yù)措施，進(jìn)行排便功能訓(xùn)練。　抽查病區(qū)重癥患者的口腔護(hù)理情況。　查病床單位是否符合要求。　　?、葓?zhí)行探視陪伴制度。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實(shí)病人告知制度?！〔椴^(qū)交接班制度。通過查房進(jìn)行護(hù)理評估，涉及其它?？颇芗皶r請會診。③護(hù)理專業(yè)小組指導(dǎo)護(hù)士和解決病人的臨床疑難問題。與病區(qū)責(zé)任護(hù)士、組長和護(hù)士長交談“質(zhì)控”概念和方法。護(hù)理記錄范圍不正確扣1分?！　　、桥R床護(hù)士工作模式。不符合要求扣1分。　　?、浦贫ê侠淼男匠曛贫?，依據(jù)全院各護(hù)理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風(fēng)險程度和工作量制定護(hù)士薪酬，確保高技術(shù)含金量、高風(fēng)險和高工作量的護(hù)理崗位獲得高報(bào)酬，穩(wěn)定臨床一線的護(hù)士隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動。看是否逐年改善。②查看庫房管理。③要點(diǎn)3達(dá)不到規(guī)范要求扣2分?！　　、轻t(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實(shí)。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)，工程驗(yàn)收前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。15查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。②開展新技術(shù)審批情況。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況?！　　　Ｋ?、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行?！　　。ò耍┽t(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）。3①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措施；⑥是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。　　　。會議制度：院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。④組織現(xiàn)場考試考核。抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。 　　　: 一級臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。每缺一個重點(diǎn)?？瓶?分；。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個百分點(diǎn)分點(diǎn)扣2分；護(hù)理人員比例每低1個百分點(diǎn)扣2分。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個學(xué)時。②未及時變更注冊扣2分。3查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。開展病人、職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。3抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　?。ǘ? “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調(diào)整小組）。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。3查監(jiān)測資料。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。要點(diǎn)中任一項(xiàng)做不到扣1分。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措?！〔獒t(yī)院護(hù)士在崗率≥85%；：1。護(hù)士層級崗位實(shí)施情況。護(hù)理記錄單項(xiàng)目符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化?！　　、萍訌?qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)（人員/職責(zé)）、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）。無聽取患者意見，無滿意度調(diào)查扣1分。①對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以生活護(hù)理，并跟進(jìn)質(zhì)量?！〔榕R床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分?！　　、普_執(zhí)行醫(yī)囑。定時開窗通風(fēng)。科室生活護(hù)理工作制度；抽查護(hù)士評估病人生活自理能力和照顧患者的能力。給予失禁患者肛周使用潤滑劑，保護(hù)周圍皮膚，防止破損。責(zé)任護(hù)士掌握壓瘡風(fēng)險評估方法，預(yù)防壓瘡發(fā)生。10　此項(xiàng)總扣分值限10分，每個醫(yī)院抽查2個?？谱o(hù)理項(xiàng)目?！‖F(xiàn)場考查1名護(hù)士的急救技術(shù)。未上報(bào)扣1分。　　　、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。了解危險物品如醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施。在醫(yī)務(wù)服務(wù)過程中，保護(hù)患者的隱私?！　　?、拒診患者。就診環(huán)境不合格扣1分，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識不清楚扣1分。2查閱資料，了解情況。無建立培。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。2現(xiàn)場考查門診、診病設(shè)施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。5查廉潔行醫(yī)制度和措施（不得用假藥、變質(zhì)藥物、不得收受紅包、回扣、開單費(fèi)、介紹費(fèi)等）?！　　?、隱私權(quán)、選擇權(quán)等?！　　。ㄈ? 危 險 物 品 及 要 害 部 門 安 全 (10分)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。4查醫(yī)院建筑總體規(guī)劃、設(shè)計(jì)圖紙?！　　?。助產(chǎn)士評估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況及時發(fā)現(xiàn)異常情況，采取相應(yīng)的措施。未建立靜脈治療安全指引扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)扣1分。查看病人。及時幫助不能自行如廁的患者排便。護(hù)士評估病人的生活自理能力，對生活不能自理的患者由護(hù)士或助理護(hù)士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護(hù)士或經(jīng)培訓(xùn)的人員協(xié)助完成。8　此項(xiàng)總扣分值限8分?！〔椴^(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作情況?！　　、蓤?zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。8　此項(xiàng)總扣分值限8分。高級責(zé)任護(hù)士或組長未能履行職責(zé)?！〔樽o(hù)理部的資料。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會的職責(zé)、制度和工作記錄。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）⑴護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，使用表格式護(hù)理記錄單。建立高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位，職級/職位與崗位職責(zé)、工作任務(wù)相對應(yīng)。6　此項(xiàng)總扣分值限6分?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問題，做好患者生活護(hù)理工作。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。②I類切口感染超標(biāo)或無監(jiān)測數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料每缺一項(xiàng)扣1分。，未開展1項(xiàng)監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結(jié)果有問題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分?！　　№?xiàng) 目 內(nèi) 容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。①無制度的扣3分。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣1分?！　　　察o、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負(fù)責(zé)?！　　　⑺蜆?biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。　　　。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財(cái)務(wù)科管理不得分。4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行檢查。2①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計(jì)劃和預(yù)算；②建立專職管理人員和崗位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程。，未對重大事項(xiàng)實(shí)行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。①無年度計(jì)劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；②年度計(jì)劃落實(shí)不好扣1分。5核驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。4查閱相關(guān)資料。　　　%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員的50%。 　　?。喝簯?yīng)有3個以上重點(diǎn)?？疲總€重點(diǎn)?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。 外科：應(yīng)設(shè)3個以上?？?，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。 超過10%，超過20%不得分。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。②培訓(xùn)率低于80%扣1分。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。2查會議記錄及其落實(shí)情況。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。不符合要求扣2分。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關(guān)資料。是否有定期或不定期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。②無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)