【正文】 境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）?！　　?，建立病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度。護(hù)理記錄單項目符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。落實護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制/床邊工作制,護(hù)士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化。護(hù)士層級崗位實施情況。　　?、群侠砼虐?，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實，建立二線值班制度?！〔獒t(yī)院護(hù)士在崗率≥85%；：1。　查人事部門、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級護(hù)理崗位分配情況。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。要點中任一項做不到扣1分。③查看臨床科室使用情況。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。④要點4任一項達(dá)不到要求扣2分。3查監(jiān)測資料。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。醫(yī)院重點部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調(diào)整小組）。 評審時抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　　（二） “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。③開展新技術(shù)、新項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實施不規(guī)范扣2分。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1分。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。有節(jié)能評估方案和效果。3抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。4查核醫(yī)院前一年的財務(wù)決算、財務(wù)分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù)工作是否落實。3查看醫(yī)院計算機(jī)系統(tǒng)，抽查10分電子病歷。要點中有一條達(dá)不到扣1分。①沒有獨立的主機(jī)房扣1分；②沒有應(yīng)急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻；④沒有數(shù)據(jù)備份；⑤；⑥?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。開展病人、職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。3查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制?！　　。ㄋ模┙M 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)，有一個結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。②未及時變更注冊扣2分。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個學(xué)時。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個百分點分點扣2分；護(hù)理人員比例每低1個百分點扣2分。1查資料。每缺一個重點專科扣1分；。 二級臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個以上?？疲O(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。 　　　: 一級臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。同上。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)理職稱人員）4同上。抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。④組織現(xiàn)場考試考核。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4分。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。　　　，職工熟悉本職工作。會議制度：院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等?！　　?，及時、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。　　　。3①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項安全措施情況；③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措施；⑥是否實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；②病案首頁要完整無缺項；③使用ICD編碼，編碼錯漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）?！　　　稌嫹ā贰ⅰ夺t(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計科目，建立帳簿、進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運行成本。3查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實施情況?！　　。ò耍┽t(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責(zé)。　　　《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行。2聽匯報及現(xiàn)場考察?！　　　?重點檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。2①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況?！　　、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。②有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。②開展新技術(shù)審批情況。②1例重大手術(shù)無報告、審批記錄扣1分。15查閱資料及實地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計，工程驗收前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定?！　　　　　、裴t(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料?！　　、轻t(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。　　?、擅吭掳础夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進(jìn)行目標(biāo)或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）。③要點3達(dá)不到規(guī)范要求扣2分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。②查看庫房管理。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣3分?？词欠裰鹉旮纳啤！　÷爡R報,查方案?！　　、浦贫ê侠淼男匠曛贫?，依據(jù)全院各護(hù)理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風(fēng)險程度和工作量制定護(hù)士薪酬，確保高技術(shù)含金量、高風(fēng)險和高工作量的護(hù)理崗位獲得高報酬，穩(wěn)定臨床一線的護(hù)士隊伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動?！　　、抛o(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。不符合要求扣1分?！〔樽o(hù)理部資料，聽匯報?！　　、桥R床護(hù)士工作模式。　抽查病區(qū)5份住院患者護(hù)理記錄及本年度出院患者5份護(hù)理記錄。護(hù)理記錄范圍不正確扣1分。未有醫(yī)院和科室年度護(hù)理質(zhì)量改善計劃扣1分。與病區(qū)責(zé)任護(hù)士、組長和護(hù)士長交談“質(zhì)控”概念和方法。開展患者對護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法、結(jié)果與改進(jìn)舉措。③護(hù)理專業(yè)小組指導(dǎo)護(hù)士和解決病人的臨床疑難問題?！　　、亲o(hù)士負(fù)責(zé)病人的基礎(chǔ)護(hù)理。通過查房進(jìn)行護(hù)理評估，涉及其它?？颇芗皶r請會診?！　　、耪J(rèn)真落實患者安全目標(biāo)?！〔椴^(qū)交接班制度?！⒓硬^(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護(hù)之間的配合情況。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實病人告知制度。護(hù)士工作不落實扣1分?！　　、葓?zhí)行探視陪伴制度?！　　、疟３植》空R安靜，照明設(shè)施無故障。　查病床單位是否符合要求?！〕椴榕P床患者晨間/晚間護(hù)理效果。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時清倒。　抽查病區(qū)重癥患者的口腔護(hù)理情況。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）⑶壓瘡護(hù)理。失禁患者由?？谱o(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士予以評估，制定干預(yù)措施，進(jìn)行排便功能訓(xùn)練。　　　6．做好重點?？谱o(hù)理，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)。降低經(jīng)陰道分娩新生兒骨折、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息和新生兒臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率。8查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制度、學(xué)習(xí)宣傳資料、登記本等。2按照衛(wèi)生部重大過失行為和醫(yī)療事故報告的規(guī)定定期上報。在標(biāo)本采集、給藥、輸血等診療活動前，ICU、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（姓名、性別、床號）；④安全目標(biāo)⑧查醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通情況重點，是否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑；臨床“危急值”或重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整的記錄檢驗結(jié)果和報告的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用；⑤安全目標(biāo)⑨查是否開展醫(yī)護(hù)人員主動報告安全(不良)事件的制度(非處罰性)、護(hù)士知曉程度和執(zhí)行力；⑥安全目標(biāo)⑩是否開展疾病診療信息的健康知識的教育,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。無建筑總體規(guī)劃設(shè)計圖紙扣2分。5考核是否執(zhí)行《消防法》。4現(xiàn)場考察?！　　?、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室等重要部門的安全管理。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，取得患者的書面知情同意?！　　。皶r、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。無廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣經(jīng)核實后扣5分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三）服 務(wù) 環(huán) 境 和 服 務(wù) 流 程 (20分)，健全組織管理，不得搞自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，不得與社會中介機(jī)構(gòu)合作開展有償預(yù)約掛號服務(wù)，逐步高預(yù)約診療比例。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚。4現(xiàn)場考察，重點查服務(wù)窗口。　　　五、教學(xué)、科研管理與水平（40分）項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判 定 結(jié) 果扣分得分扣分原因（一） 教 學(xué) 管 理 與 水 平 (10分)，有專職人員管理教學(xué)工作。教學(xué)計劃、工作計劃、教學(xué)制度完備得1分；建立備課、教評、聽課制度得1