【正文】 準扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣 分得 分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 　　　　?、裴t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應用保障安全、有效。①醫(yī)學倫理委員會不活動的扣3分。根椐實際調(diào)查情況進行綜合評價酌情扣分，平時未進行考核或培訓扣2分，評審時考核1人不及格扣1分。門診科室設置、布局、流向合理。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉。⑤要點5任1部門達不到扣1分。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。　　?、坡男凶o士義務和護理職責?？冃ЧべY未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風險、高工作量高報酬扣1分?！〔榕R床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度?！〔獒t(yī)院及護理部落實護士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實情況，護士管床落實情況。6　此項總扣分值限4分?！　　、冉⒎菓土P性不良事件報告制度。在各層級崗位職責中都有基礎護理的責任。未對臨床危重病人安全質(zhì)量問題及時開展護理查房、。交接班重點不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。醫(yī)院有針對性定期開展專項質(zhì)量指標的質(zhì)量改進活動根據(jù)不同科室，選擇基礎指標或?qū)？浦笜耍▔函?跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風險評估、高危警示、預防措施落實等情況?！〔椴^(qū)的探視制度?！　　、潜３植》堪察o有秩序。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予飲食指導和宣教。未落實患者口腔護理扣1分?；颊咦o理措施不正確扣3分。輸液泵、監(jiān)護儀、呼吸機等各項性能指標準確無誤。　　　，落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》及時妥善處理醫(yī)療糾紛。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二）建筑、設備 、 設施 安全 (20分)?，F(xiàn)場考察，了解是否達到要求。了解重要部門的安全設施。無投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處理不及時，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。無預約診療服務扣3分，無工作制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收費扣2分?！　　。蛏鐣_收費項目和標準。2查閱有關(guān)資料了解內(nèi)、外、婦、兒師資隊伍組成情況。　　　，有切實可行的教學計劃并組織實施與評價，有健全的教學工作規(guī)章制度,建立備課、評教和督導性聽課制度并有檢查和落實。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務，布局合理縮短患者等候時間。5醫(yī)療服務有專員管理，定期發(fā)放醫(yī)療服務滿意度調(diào)查表。①無維護病人合法權(quán)益規(guī)范扣2分；②診療服務知情權(quán)、隱私權(quán)不落實，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。2查資料，了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件預案。有火災事故的應急預案并定期演練。 重點是： ①查對制度 ②用藥安全 ③臨床實驗室“急危值”報告制度 ④防止手術(shù)室錯誤發(fā)生 ⑤落實手衛(wèi)生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范壓瘡 ⑧嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序 ⑨主動報告醫(yī)療（不良）事件 ⑩鼓勵患者參與醫(yī)療安全。檢查3位老年患者，根據(jù)安全質(zhì)量目標重點對照扣分。抽考急救技術(shù)不合格扣1分；病人重點監(jiān)護項目和指標的意義不清楚扣1分；不能及時發(fā)現(xiàn)危急情況或處理不及時不恰當扣1分。未有接受壓瘡專業(yè)培訓的高責以上的護士扣1分?！　　、趴谇蛔o理。保持患者皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。床單位終未消毒時應清洗/更換/或消毒床褥。　抽查護士對患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。①防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風險的評估、報告制度及流程，有壓瘡的診療護理規(guī)范，認真落實防范性護理措施，與病人護理需要相符?！　　、钦J真執(zhí)行護理交接班制度。 查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責和各班工作日程，抽查班表了解護士安排情況分別查①②③④⑤種情況。②高級責任護士為患者提供康復和健康指導。　　?、亲o理質(zhì)量管理、質(zhì)控前移，臨床責任護士、組長和護士長要實施護理過程動態(tài)質(zhì)控。查看護士選擇護理記錄范圍是否正確。第一學歷本科護士的引進和保留情況?！　　、亲o士人數(shù)配置與科室病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率相符，滿足臨床護理工作需要，保證患者晨晚間護理及其它生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要?！〔榭锤髋R床護理單元組長制。規(guī)范服務語言和服務禮儀。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清潔、消毒或者滅菌并進行效果監(jiān)測。①要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達不到要求一部門扣12分。未建立耐藥菌檢測技術(shù)及警示報告扣1分；。；，扣完為止。（；。　　?、瓤蒲许椖康尼t(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全?！　　、矢叨戎匾曖t(yī)療安全，增強全院人員的安全意識，加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施?！　　《?、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關(guān)資料：要點①到④項中。3①現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展營養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問卷調(diào)查?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九）總 務 管 理 (20分)，規(guī)章制度和人員崗位職責。3查看資料與實地考察。無財務預算，用款無計劃扣2分。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡不得分，不完善根據(jù)情況適當扣分；不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣2分。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災害事故應急處理預案（含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案），并組織演練方案，活動記錄。①無院長目標責任制扣1分；②院長從事管理時間少于三分之二扣1分；③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分?！　　?、法規(guī)培訓計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓并有記錄。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施?！　　?。同上。3查人事資料和職工花名冊。2同上。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)。5現(xiàn)場考核?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四）組 織 機 構(gòu) 和 管 理 (20分)，建立科學決策機制， “三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準確扣1分，無公示欄扣1分。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分?！　　?，急救生命支持系統(tǒng)設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全?！　　　！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關(guān)資料，了解：①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素撠焸魅静∫咔榈怯浖熬W(wǎng)絡直報制度及執(zhí)行情況。②遇到有技術(shù)風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。15① 查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內(nèi)容考核情況?！　　、漆t(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。2查閱文件、計劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細菌等的監(jiān)測資料。監(jiān)測資料造假扣3分。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應室等部門是否有充足完好適用的個人防護用品。6　此項總扣分值限6分?！　　　　。氊熋鞔_、管理到位。　　?、谱o士隊伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數(shù)量，保障臨床護理崗位護士配置。未建立護士層級崗位扣2分；層級崗位職責不明確不落實扣1分；高級責任護士/護理組長職責不落實各扣1分?！　　、普_使用相應的護理記錄單，客觀反映患者病情。重點檢查標準建設、制度建設和環(huán)境建設。10　此項總扣分值限10分。③對高?；颊撸纰髩函?、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責護士或組長負責評估、確定護理措施并指導或?qū)嵤?。　　?、茋栏駡?zhí)行查對制度，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，落實床邊雙人查對制度，落實手術(shù)患者查對、輸血查對制度。　抽查護士對本?？啤拔＜敝怠碧幚沓绦蛘莆涨闆r?！〕椴樽o士對患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分?！　　、汕鍧嵶o理?！〔椴^(qū)預防壓瘡相關(guān)的制度、措施，壓瘡風險評估落實情況。ICU管床責任護士的專業(yè)能力符合病人的需要?！　　、壤夏曜o理。4查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務人員的職業(yè)暴露預防，非安全注射的防范措施、影像科工作人員防護措施。如發(fā)現(xiàn)設備運轉(zhuǎn)不安全扣5分。危險物品審批制度不健全扣3分。8查資料、病歷記錄、詢問病人。發(fā)現(xiàn)有推委、拒診經(jīng)核實后不得分。3查主要服務流程：急診、門診、入院、臨床等服務流程?！　。ㄅR床見習、臨床實習等?！　　。瑱n案齊全；住院醫(yī)師培訓率達到100%，培訓合格率≥85%?！　　?，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗報告時間。缺1項扣1分。無計劃、方案、措施等扣3分。3查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護患者合