【正文】 未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。3①了解后勤為臨床服務的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。購置大型設備無可行性論證和專項報批扣2分。組織、制度不落實扣1分，工作職責不到位扣1分。　　　，無亂收費、另立收費項目等。不符合要求扣2分。要點：①會計科目設置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定；②收支標準有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務處理合法，不弄虛作假。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標準要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)。各項措施不完善適當扣分。信息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)院管理和臨床信息。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務不得力，造成不良影響1次扣3分。2查相關資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。2查會議記錄及其落實情況。無相關規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領導，有1人不了解本崗位職責扣1分。各職能部門應配備專職管理干部負責管理。　　　，嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法規(guī)。②培訓率低于80%扣1分。（查培訓證書、學分證、培訓記錄）職業(yè)化管理培訓達不到要求，每1人扣1分。各類衛(wèi)技人員結構比例不合理扣1分?！　　?、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔任；二級科室主任應是主治以上醫(yī)師擔任。 超過10%，超過20%不得分?！　　?設藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科合設）、手術室、消毒供應室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。 外科：應設3個以上?？?，設普外、泌尿外科、骨科等。①標準中所列科室齊全，每缺一科扣1分； ②科室主任配備齊全。 　　　：全院應有3個以上重點?？疲總€重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設備?！　　?，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。2查資料了解衛(wèi)生技術人員梯隊建設情況。4查閱相關資料。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。5核驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。5考核醫(yī)院領導班子、職能處室負責人、部分科主任、護士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；②年度計劃落實不好扣1分。　　　、行政查房制度。，未對重大事項實行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故處理預案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時1次扣3分。2①檢查醫(yī)院信息化建設規(guī)劃、年度計劃和預算；②建立專職管理人員和崗位職責；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡和計算機使用管理制度和操作規(guī)程?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進行檢查。要點6； ； 要點7達不到扣1分； 。無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財務科管理不得分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（七）財 務 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度?！　　?。未配備專職人員扣1分；未明碼標價扣1分；未設立價格信息查詢扣1分。大型設備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。后勤保障服務能堅持以病人為中心的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要?！　　?、送標本、送物品、送藥、物資領取及運送、財務結算等工作。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結果未引起醫(yī)院有關職能部門重視、沒有及時有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達標，每項扣1分；一項不符合國家食品安全法不得分?！　　　察o、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負責?！　　、沤⒃?、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室的質(zhì)量管理工作。2醫(yī)務科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見對醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、院感科、門診辦公室職責不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。制定本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程管理文本和訓練。有防范和處理的流程和措施。無醫(yī)療技術和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。2①查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。①無制度的扣3分。）　　　“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）?！　　、轻t(yī)院布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求?！　　№?目 內(nèi) 容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?？弁隇橹埂?，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分。②要點2任一項達不到規(guī)范要求扣12分。②I類切口感染超標或無監(jiān)測數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料每缺一項扣1分。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。　聽匯報,查醫(yī)院落實基礎護理服務支持系統(tǒng)的相關資料。　　?、轻t(yī)院采取聘用助理護士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，做好患者生活護理工作。未建立組長扣1分。6　此項總扣分值限6分?！z查科室在崗護士人力是否滿足患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。建立高級責任護士、初級責任護士和助理護士崗位，職級/職位與崗位職責、工作任務相對應。高職稱、高年資、?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護 理 管 理 與 技 術 水平（90分）⑴護理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實、客觀、準確、及時、完整，使用表格式護理記錄單。分別檢查病區(qū)，不能正確使用護理記錄單扣1分。查護理質(zhì)量管理委員會的職責、制度和工作記錄?！〔榧啊百|(zhì)控”前移后風險管理的成效。　查護理部的資料。評估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護理級別，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整護理級別。高級責任護士或組長未能履行職責?！　　、乳_展臨床疑難護理的護理查房、會診。8　此項總扣分值限8分。交/接班護士對工作質(zhì)量負責，下級護士在上級護士的指導下開展工作?！　　、蓤?zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。②防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等?！〔椴^(qū)患者出入院的工作流程與護士工作情況。護士對患者病情不熟悉，護理措施不準確扣1分。8　此項總扣分值限8分。病人床周邊物品擺放有序，安全合理。護士評估病人的生活自理能力，對生活不能自理的患者由護士或助理護士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護士或經(jīng)培訓的人員協(xié)助完成。 抽查患者生活護理的質(zhì)量，皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。及時幫助不能自行如廁的患者排便。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/頜面術后等患者的口腔清潔度/口腔感染預防及治療情況由高級責任護士評估，提出口腔護理方法。查看病人。　　?、仁Ыo理。未建立靜脈治療安全指引扣2分；護理措施不落實扣1分。　　?、萍痹\急救護理。助產(chǎn)士評估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況及時發(fā)現(xiàn)異常情況，采取相應的措施。　　　三、醫(yī)療安全（80分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（一）醫(yī)療服務安 全 與 患者安 全 (50分)，提高醫(yī)療服務安全意識?！　　?。 26①查患者安全目標實施方案；②安全目標考核內(nèi)容②至⑦條已分散到各有關科室進行檢查；③安全目標①查對制度主要是完善各科患者身份識別制度,建議使用“腕帶”作為識別標示。4查醫(yī)院建筑總體規(guī)劃、設計圖紙。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線?！　　。ㄈ? 危 險 物 品 及 要 害 部 門 安 全 (10分)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。 達不到要求扣3分?！　　?、隱私權、選擇權等。（以文字資料為依據(jù)）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分。5查廉潔行醫(yī)制度和措施（不得用假藥、變質(zhì)藥物、不得收受紅包、回扣、開單費、介紹費等）。無專人負責扣1分，醫(yī)療服務滿意度低于90%扣3分，低于80%不得分。2現(xiàn)場考查門診、診病設施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。有一項達不到扣1分。2查閱文件及有關資料，抽查教學工作計劃和組織實施相關資料；相關部門工作記錄等。無建立培?！　　。孩俳虒W查房和理論教學任務由主治醫(yī)師以上承擔 ②臨床帶任務由3年以上住院醫(yī)師承擔。2查閱資料，了解情況。有一項達不到要求扣1分。就診環(huán)境不合格扣1分，醫(yī)療服務標識不清楚扣1分。3現(xiàn)場檢查預約診療服務方式，查看相關制度和文件。　　　、拒診患者。5查醫(yī)院有無公開患者投訴流程，查相關材料，了解對投訴是否及時、妥善處理。在醫(yī)務服務過程中，保護患者的隱私。4現(xiàn)場考察。了解危險物品如醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施。 要求：消防設備齊全，標志醒目，專人管理，有消防預警系統(tǒng)。　　　、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。① 無患者安全目標實施方案扣2分；②重點安全目標考核內(nèi)容1條達不到要求扣3分。未上報扣1分。無醫(yī)療安全教育制度扣4分，無組織安全教育學習扣4分?！‖F(xiàn)場考查1名護士的急救技術?？剖腋鞣N急救設備完好率100%。10　此項總扣分值限10分，每個醫(yī)院抽查2個專科護理項目?！〕椴樽o士評估患者的準確性，預防措施實施能力，現(xiàn)場查看患者的臨床質(zhì)量。責任護士掌握壓瘡風險評估方法，預防壓瘡發(fā)生。抽查護士執(zhí)行口腔護理的情況。給予失禁患者肛周使用潤滑劑，保護周圍皮膚，防止破損?！　　、曙嬍匙o理。科室生活護理工作制度；抽查護士評估病人生活自理能力和照顧患者的能力。定時開窗通風。嚴格控制陪護率，減少不必要的陪護和陪人?！　　、普_執(zhí)行醫(yī)囑?！〔椴^(qū)對護理不良事件的預防、報告措施是否到位。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分。抽查病區(qū)交接班，重點了解重病人交接班、重大及特殊手術交接班等工作符合要求?！〔榕R床科室安全目標培訓和運行情況。 查看護理記錄，了解護理查房與會診制度執(zhí)行與落實情況。①對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護或經(jīng)過培訓的人員予以生活護理，并跟進質(zhì)量?！÷犠o士長匯報、現(xiàn)場查臨床科室相關制度、人員職責落實情況。無聽取患者意見，無滿意度調(diào)查扣1分。對質(zhì)控的認識和方法不正確扣1分。　　?、萍訌娮o理質(zhì)量建設、文化建設、組織建設（人員/職責）、標準建設、制度建設、環(huán)