【正文】 。 □有□無：到人力資源科查看對(duì)護(hù)理部主任履職考核記錄，到護(hù)理部查看對(duì)護(hù)士長(zhǎng)履職考核記錄。、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。 □是□否：查看二級(jí)管理的相關(guān)文件或聘文。：⑴追蹤與成效評(píng)價(jià) □有□無 ⑵改進(jìn)措施 □有□無。 □有□無。⑵查看科室及護(hù)理部對(duì)相關(guān)工作的檢查及考核記錄。⑵實(shí)地查看4個(gè)病房2名患者基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理落實(shí)情況?！跏恰醴瘢翰榭醋o(hù)理部相關(guān)資料。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、）落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 □有□無：（分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、安全輸血制度、患者身份識(shí)別制度、腕帶管理制度、不良事件上報(bào)制度等）。1．科室每月對(duì)：⑴護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑵操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑶護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無2．護(hù)理部每月對(duì)科室：⑴護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑵操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑶護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無：查看護(hù)理部及科室的相關(guān)檢查記錄。有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。 □是□否 （1）分析 □有□無 （2）評(píng)價(jià) □有□無、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善記錄。【B】符合“C”，并。 □有□無。 □是□否：查近1 年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)原始資料。 □有□無：查護(hù)理部資料。【B】符合“C”，并。 □是□否。 □是□否，并具備必須的技術(shù)能力。：⑴有追蹤記錄 □有□無 ⑵有評(píng)價(jià)記錄 □有□無。 □是□否：⑴查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求?！?5%。 □是□否：⑴查人事部門相關(guān)資料?！?%?！綜】 有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 □有□無意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定。 □有□無。：⑴有追蹤和評(píng)價(jià) □有□無 ⑵有改進(jìn)措施 □有□無。《護(hù)士條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。⑵查科室能級(jí)管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級(jí)對(duì)應(yīng)是否符合。、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。（護(hù)理部、院辦）有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。（2）：1。 □有□無。≥1：（床位使用率≥93%）。 □是□否：⑴能滿足臨床需要 □是□否 ⑵患者滿意 □是□否⑶護(hù)士滿意 □是□否：實(shí)地查看工作量較大的科室是否實(shí)行雙人夜班?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。 □是□否：查護(hù)理部調(diào)配記錄和實(shí)例，符合臨床護(hù)理需要。 □是□否：⑴查閱績(jī)效考核方案，方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。 □是□否、晉升、薪酬掛鉤。（護(hù)理部、財(cái)務(wù)科）有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。 □有□無。 □是□否、晉升、薪酬掛鉤。 □有□無：查看護(hù)理部成效記錄和相關(guān)憑證。 □有□無。 □是□否%仍在本專業(yè)崗位?！跤小鯚o：⑴有評(píng)價(jià)結(jié)果 □有□無 ⑵有改進(jìn)措施 □有□無⑶有案例說明效果良好 □是□否：⑴到院辦或護(hù)理部查看批文⑵查護(hù)理部評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見記錄，領(lǐng)取專科護(hù)士證人數(shù)或培訓(xùn)合格人數(shù)記錄，舉出?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格發(fā)揮作用案例。 □有□無。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵對(duì)存在問題有改進(jìn)措施 □有□無：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評(píng)價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋記錄 □有□無⑸有整改措施 □有□無：查看科室、護(hù)理部資料?！蹲o(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求：（1）制定相關(guān)制度 □是□否 （2）制定實(shí)施方案。（護(hù)理部、各護(hù)理單元）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 □有□無。：訪談院長(zhǎng)/分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3人。、細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及措施。 □是□否⑵持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。⑵提供全院病房數(shù)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)。：現(xiàn)場(chǎng)訪談患者與醫(yī)護(hù)人員各10名。 □是□否。 □是□否“八掌握”。 □有□無。：⑴查看培訓(xùn)及考核相關(guān)資料?！続】符合“B”，并對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。：查相關(guān)制度的落實(shí)情況。⑶查看護(hù)理部定期檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋記錄，有整改建議。：⑴護(hù)理常規(guī) □有□無 ⑵評(píng)估制度 □有□無⑶處置流程 □有□無。⑴有護(hù)理記錄 □有□無 ⑵有評(píng)估記錄 □有□無⑶處置流程記錄 □有□無 ⑷記錄內(nèi)容詳實(shí)、符合書寫規(guī)范 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評(píng)價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)建議 □有□無：查外科病區(qū)查圍手術(shù)期護(hù)理記錄、圍手術(shù)期評(píng)估記錄、處置流程記錄，記錄內(nèi)容詳實(shí)、符合書寫規(guī)范。，有記錄。【B】符合“C”，并、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。 □有□無 。 □是□否：⑴有應(yīng)急處理預(yù)案及流程。【A】符合“B”，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □是□否⑵并實(shí)施。：⑴心理與健康指導(dǎo) □有□無 ⑵出院指導(dǎo) □有□無⑶健康促進(jìn) □有□無 ⑷方便護(hù)理人員使用 □是□否。（按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行）（護(hù)理部、各護(hù)理單元）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。 □有□無，制定“健康教育”護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容。【A】符合“B”??并對(duì)實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)有成效?！恫v書寫基本規(guī)范》。：抽查5個(gè)病房各2份護(hù)理文件書寫情況。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、）定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 □有□無：⑴查看醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)。 □是□否。（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位?！跤小鯚o（不良）事件。 □是□否：現(xiàn)場(chǎng)查看專管人員網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。：⑴有督查記錄 □有□無 ⑵有成效評(píng)價(jià) □有□無⑶有整改措施 □有□無。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品：⑴有使用管理制度 □有□無⑵嚴(yán)格執(zhí)行管理制度 □是□否⑶有存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 □有□無：⑴知曉管理要求。 。 □是□否：查看相關(guān)制度與執(zhí)行情況是否符合規(guī)定。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)?！続】 符合“B”，并1. 提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。⑵實(shí)地查看不良事件報(bào)告單?！綜】（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。⑵查看科室護(hù)理質(zhì)量小組會(huì)議記錄。【B】符合“C”，并?！綜】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。 □是□否?！綜】、病例討論制度?！綛】符合“C”，并護(hù)理主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。 □有□無。 □是□否。 □是□否。2．有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容并執(zhí)行。 □是□否。 □是□否：⑴檢查內(nèi)外各2個(gè)科室資料及執(zhí)行情況。：訪談5名護(hù)士發(fā)生意外情況的處理措施?！跏恰醴?。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、器械科）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 □有□無。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評(píng)價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有整改建議 □有□無：查看科室、護(hù)理部相關(guān)資料。【A】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程?！跏恰醴瘛！綛】符合“C”，并，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！綛】符合“C”，并。 □是□否⑵生命支持設(shè)備操作。⑵查持續(xù)改進(jìn)有成效實(shí)例的具體內(nèi)容。 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無⑵對(duì)存在問題有改進(jìn)措施 □有□無：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評(píng)價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)建議 □有□無：⑴抽查內(nèi)科、外科各2 個(gè)病房排班表。 □是□否：⑴查看護(hù)理部、科室責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。 □是□否⑵持續(xù)