【正文】 4個(gè)病房各5名患者、5名護(hù)士。（85分以上）。：⑴有相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范 □有□無(wú)⑵規(guī)范得到有效執(zhí)行 □是□否、工作規(guī)范落實(shí)、崗位職責(zé)的落實(shí)每月檢查：⑴有檢查記錄 □有□無(wú) ⑵有分析 □有□無(wú)⑶有改進(jìn)措施 □有□無(wú)：⑴有檢查記錄 □有□無(wú) ⑵有原因分析 □有□無(wú)⑶有改進(jìn)措施 □有□無(wú) ⑷結(jié)果反饋 □有□無(wú)：⑴查看護(hù)理部及科室相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范。（提問(wèn)）：抽查3個(gè)病房不同層級(jí)的護(hù)理人員各2名對(duì)本職責(zé)的知曉情況。 □有□無(wú)。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！続】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 □是□否：查看相關(guān)資料。 □是□否：訪談至少5個(gè)與護(hù)理管理工作緊密相關(guān)的職能部門(mén)的負(fù)責(zé)人（訪談提綱：醫(yī)院護(hù)理管理的協(xié)調(diào)機(jī)制及參加協(xié)調(diào)的實(shí)例）。，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。：⑴崗位調(diào)配 □有□無(wú) ⑵職稱晉升 □有□無(wú)⑶職務(wù)聘任 □有□無(wú)。 □有□無(wú)。（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 □是□否：查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容中的保障措施是否符合實(shí)際并得到落實(shí)。 □有□無(wú) 。：訪談護(hù)理部人員、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名知曉情況。 □有□無(wú)、計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃相一致?！綜】、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。 □有□無(wú)。 □有□無(wú)。⑶查看三年全院年度護(hù)理管理目標(biāo)。 □有□無(wú)⑵護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)。 □有□無(wú)：⑴有會(huì)議記錄 □有□無(wú) ⑵每半年至少一次 □是□否⑶有會(huì)議紀(jì)要 □有□無(wú)。（護(hù)理部）有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理?！綜】（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。 □有□無(wú)4．有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)，包括：⑴護(hù)理部主任崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。 □有□無(wú)。⑷有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)），有本院各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)）分工明確。 □有□無(wú)：到人力資源科查看對(duì)護(hù)理部主任履職考核記錄，到護(hù)理部查看對(duì)護(hù)士長(zhǎng)履職考核記錄。 □是□否。、計(jì)劃的主要內(nèi)容。 □是□否、計(jì)劃與醫(yī)院護(hù)理發(fā)展方向相一致?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。 □有□無(wú)。【A】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。（護(hù)理部）執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。 □是□否：查看二級(jí)管理的相關(guān)文件或聘文。 □有□無(wú)。：查看護(hù)理部相關(guān)記錄、執(zhí)行三級(jí)管理相關(guān)文件。：查看門(mén)診、病區(qū)至少2個(gè)護(hù)理單元護(hù)士依法執(zhí)業(yè)情況。：⑴追蹤與成效評(píng)價(jià) □有□無(wú) ⑵改進(jìn)措施 □有□無(wú)?！綜】，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施、本崗位的職責(zé)要求。 □有□無(wú)?！綛】符合“C”，并，并有效執(zhí)行。⑵查看科室及護(hù)理部對(duì)相關(guān)工作的檢查及考核記錄。 □是□否（85分以上）。⑵實(shí)地查看4個(gè)病房2名患者基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理落實(shí)情況。 ?！跏恰醴瘢翰榭醋o(hù)理部相關(guān)資料。：⑴有年計(jì)劃 □有□無(wú) ⑵有季度安排 □有□無(wú)⑶有月重點(diǎn) □有□無(wú) ⑷有目標(biāo)完成記錄 □有□無(wú)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行情況進(jìn)行檢查：⑴有檢查記錄 □有□無(wú) ⑵有評(píng)價(jià) □有□無(wú)⑶有分析 □有□無(wú) ⑷有反饋記錄 □有□無(wú)⑸有整改措施 □有□無(wú)：⑴查看科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理目標(biāo)年計(jì)劃、季度安排、月重點(diǎn)及目標(biāo)完成記錄。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、）落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 □有□無(wú)：（分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、安全輸血制度、患者身份識(shí)別制度、腕帶管理制度、不良事件上報(bào)制度等）。 □是□否：查看護(hù)理部及科室資料，查看修訂文件。1．科室每月對(duì)：⑴護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無(wú) ②有分析記錄 □有□無(wú)③有反饋記錄 □有□無(wú) ④有整改措施 □有□無(wú)⑵操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無(wú) ②有分析記錄 □有□無(wú)③有反饋記錄 □有□無(wú) ④有整改措施 □有□無(wú)⑶護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無(wú) ②有分析記錄 □有□無(wú)③有反饋記錄 □有□無(wú) ④有整改措施 □有□無(wú)2．護(hù)理部每月對(duì)科室：⑴護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無(wú) ②有分析記錄 □有□無(wú)③有反饋記錄 □有□無(wú) ④有整改措施 □有□無(wú)⑵操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無(wú) ②有分析記錄 □有□無(wú)③有反饋記錄 □有□無(wú) ④有整改措施 □有□無(wú)⑶護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無(wú) ②有分析記錄 □有□無(wú)③有反饋記錄 □有□無(wú) ④有整改措施 □有□無(wú)：查看護(hù)理部及科室的相關(guān)檢查記錄。 □有□無(wú)。有專科護(hù)理質(zhì)控措施。 □是□否。相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。 □是□否：查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。 □是□否 （1）分析 □有□無(wú) （2）評(píng)價(jià) □有□無(wú)、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善記錄?！綜】、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序?！綛】符合“C”，并。 □是□否：提問(wèn)護(hù)理部1名管理人員對(duì)修訂規(guī)定與程序的知曉情況。 □有□無(wú)。 □是□否：查近1 年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)原始資料?！跤小鯚o(wú)：查看護(hù)理部資料。 □有□無(wú)：查護(hù)理部資料。、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【B】符合“C”，并。 □是□否：⑴查制定相關(guān)文件。 □是□否。 □是□否，并具備必須的技術(shù)能力。2職能部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行。：⑴有追蹤記錄 □有□無(wú) ⑵有評(píng)價(jià)記錄 □有□無(wú)。 □是□否：⑴查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。、護(hù)理部及用人科室共同管理的用人機(jī)制?！?5%。 ≤10%。 □是□否：⑴查人事部門(mén)相關(guān)資料。 □是□否（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)）?！?%。 □是□否（問(wèn)卷）：調(diào)查20 名護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度。【C】 有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 □有□無(wú)。 □有□無(wú)意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。 □有□無(wú)。 □是□否。：⑴有追蹤和評(píng)價(jià) □有□無(wú) ⑵有改進(jìn)措施 □有□無(wú)?！綜】，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。《護(hù)士條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 □有□無(wú)。⑵查科室能級(jí)管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級(jí)對(duì)應(yīng)是否符合?！?人。、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 □是□否：實(shí)地檢查5個(gè)護(hù)理單元。（護(hù)理部、院辦）有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 □是□否：查看護(hù)理部相關(guān)資料。：現(xiàn)場(chǎng)模擬，查護(hù)理人員儲(chǔ)備名單，現(xiàn)場(chǎng)模擬。 □是□否：⑴查護(hù)理部演練記錄及改進(jìn)情況，⑵查臨床科室演練記錄及改進(jìn)情況。（2）：1。，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。 □有□無(wú)。⑵查看醫(yī)院護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)聘文?！?：（床位使用率≥93%）。 □是□否：⑴查近1年醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)。 □是□否：⑴能滿足臨床需要 □是□否 ⑵患者滿意 □是□否⑶護(hù)士滿意 □是□否：實(shí)地查看工作量較大的科室是否實(shí)行雙人夜班?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。 □是□否：查看相關(guān)資料。 □是□否：查護(hù)理部調(diào)配記錄和實(shí)例，符合臨床護(hù)理需要。 □是□否：⑴查閱績(jī)效考核方案，方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。、晉升、薪酬掛鉤。 □是□否、晉升、薪酬掛鉤。，多勞多得。（護(hù)理部、財(cái)務(wù)科）有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。 □有□無(wú)。 □有□無(wú)。：實(shí)地查看醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場(chǎng)地。 □是□否、晉升、薪酬掛鉤。⑶培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要。 □有□無(wú)：查看護(hù)理部成效記錄和相關(guān)憑證。《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 □有□無(wú)。：訪談主管院長(zhǎng)及護(hù)理部主任培養(yǎng)計(jì)劃。 □是□否%仍在本專業(yè)崗位。：實(shí)地查看專科護(hù)士在崗情況，是否與培訓(xùn)專業(yè)相符?！跤小鯚o(wú)：⑴有評(píng)價(jià)結(jié)果 □有□無(wú) ⑵有改進(jìn)措施 □有□無(wú)⑶有案例說(shuō)明效果良好 □是□否：⑴到院辦或護(hù)理部查看批文⑵查護(hù)理部評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見(jiàn)記錄，領(lǐng)取?？谱o(hù)士證人數(shù)或培訓(xùn)合格人數(shù)記錄，舉出?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格發(fā)揮作用案例。 □有□無(wú)。：⑴檢查內(nèi)科、外科各2個(gè)病區(qū)共8名責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)重癥患者2人、一級(jí)護(hù)理患者2 人分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況。：⑴有檢查記錄 □有□無(wú) ⑵對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施 □有□無(wú)：⑴有檢查記錄 □有□無(wú) ⑵有評(píng)價(jià) □有□無(wú)⑶有分析 □有□無(wú) ⑷有反饋記錄 □有□無(wú)⑸有整改措施 □有□無(wú)：查看科室、護(hù)理部資料?！蹲o(hù)士條例》 、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位?！蹲o(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求：（1）制定相關(guān)制度 □是□否 （2）制定實(shí)施