【正文】 □有□無⑵護(hù)士在各種護(hù)理操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 □是□否⑶有身份識別制度 □有□無⑷危重患者應(yīng)佩戴腕帶 □是□否⑸知曉患者護(hù)理常規(guī) □是□否⑹能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 □是□否⑺對危重患者有評估和安全防范措施 □有□無⑻病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 □有□無⑼有創(chuàng)性護(hù)理操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度 □有□無⑽及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫規(guī)范要求 □是□否。 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)建議 □有□無：現(xiàn)場查看5個(gè)科室5名危重患者?！綜】、評估制度與處置流程。【B】符合“C”，并、評估制度與處置流程，有記錄。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！跤小鯚o：⑴制度的內(nèi)容 □是□否 ⑵流程的內(nèi)容 □是□否：查看相關(guān)資料?！跤小鯚o 。 □是□否，并記錄問題與缺陷?！跤小鯚o。，全部符合處理預(yù)案的要求。1. 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施（1）有追蹤和成效評價(jià)□有□無 （2）持續(xù)改進(jìn) □是□否 ：現(xiàn)場訪談5名病人或家屬知曉指導(dǎo)內(nèi)容和落實(shí)情況。 □有□無。、護(hù)理措施落實(shí)到位。【C】。 □是□否《病歷書寫基本規(guī)范》。 □是□否：查看護(hù)理部相關(guān)記錄。 □是□否。 □有□無。 □是□否?！跏恰醴?。 □有□無。 □是□否。□是□否、專人統(tǒng)一管理。 □是□否⑴有追蹤和成效評價(jià) □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否：查看護(hù)理部、科室對護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)修改、完善的相關(guān)記錄、數(shù)據(jù)、效果評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)過程。 □是□否：⑴護(hù)理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告?！続】符合“B”，并。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（藥劑科、各臨床科室）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 □有□無。1. 科室對護(hù)理不良事件有成因分析和討論記錄。（不良）事件報(bào)告涉及范圍廣，注重敏感性。（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！続】符合“B”，并對各科室落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。，有考核記錄。 □是□否：查看護(hù)理部、科室資料。【A】符合“B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □是□否、關(guān)鍵時(shí)間與醫(yī)療文件一致?！恫v書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（提問）：查5名護(hù)士的知曉情況。 □有□無：查看科室相關(guān)資料。：抽查門診與病房至少5個(gè)護(hù)理單元的相關(guān)資料。（各護(hù)理單元）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。：查看預(yù)案及措施?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程?！綜】，確保準(zhǔn)確無誤。，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □是□“安全目標(biāo)”的措施。 □是□否⑴有追蹤和成效評價(jià) □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否：實(shí)地查看5個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少5名護(hù)理管理人員與護(hù)士、2名住院手術(shù)患者。：⑴查手術(shù)室護(hù)士對患者及家屬做好術(shù)前訪視。，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。、安全護(hù)理制度和措施。 □是□否⑷緊急處置能力。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能 。：請每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程?！綛】符合“C”，并，護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。 □有□無 ≥90%。 □是□否⑵與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 □有□無⑵持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。 □有□無≥80%?！跏恰醴? ：查護(hù)理部資料。《護(hù)士條例》 、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。：⑴檢查內(nèi)科、外科各2個(gè)病區(qū)共8名責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)重癥患者2人、一級護(hù)理患者2 人分級護(hù)理執(zhí)行情況。：實(shí)地查看?？谱o(hù)士在崗情況，是否與培訓(xùn)專業(yè)相符。：訪談主管院長及護(hù)理部主任培養(yǎng)計(jì)劃?！秾？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。⑶培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要。：實(shí)地查看醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場地。 □有□無。，多勞多得。、晉升、薪酬掛鉤。 □是□否：查看相關(guān)資料。 □是□否：⑴查近1年醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)。⑵查看醫(yī)院護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)聘文。，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。 □是□否：⑴查護(hù)理部演練記錄及改進(jìn)情況，⑵查臨床科室演練記錄及改進(jìn)情況。：現(xiàn)場模擬，查護(hù)理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。 □是□否：查看護(hù)理部相關(guān)資料。 □是□否：實(shí)地檢查5個(gè)護(hù)理單元。≤8人。 □有□無?！綜】，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。 □是□否。【B】符合“C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。 □有□無。 □是□否（問卷）：調(diào)查20 名護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度。 □是□否（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)）。 ≤10%。、護(hù)理部及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。 □是□否：⑴查制定相關(guān)文件。、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！跤小鯚o：查看護(hù)理部資料。 □是□否：提問護(hù)理部1名管理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況。【C】、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。 □是□否：查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。 □是□否。 □有□無。 □是□否：查看護(hù)理部及科室資料，查看修訂文件。：⑴有年計(jì)劃 □有□無 ⑵有季度安排 □有□無⑶有月重點(diǎn) □有□無 ⑷有目標(biāo)完成記錄 □有□無、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行情況進(jìn)行檢查：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋記錄 □有□無⑸有整改措施 □有□無：⑴查看科護(hù)士長護(hù)理管理目標(biāo)年計(jì)劃、季度安排、月重點(diǎn)及目標(biāo)完成記錄。 。 □是□否（85分以上）?！綛】符合“C”，并，并有效執(zhí)行。【C】，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施、本崗位的職責(zé)要求。：查看門診、病區(qū)至少2個(gè)護(hù)理單元護(hù)士依法執(zhí)業(yè)情況。：查看護(hù)理部相關(guān)記錄、執(zhí)行三級管理相關(guān)文件。 □有□無。（護(hù)理部）執(zhí)行二級（護(hù)理部護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。 □有□無。 □是□否、計(jì)劃與醫(yī)院護(hù)理發(fā)展方向相一致。 □是□否。⑷有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部主任、護(hù)士長），有本院各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)士長）分工明確。 □有□無4．有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)，包括：⑴護(hù)理部主任崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。（護(hù)理部）有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。 □有□無⑵護(hù)士長崗位職責(zé)。 □有□無。【C】、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。：訪談護(hù)理部人員、病區(qū)護(hù)士長、護(hù)士各1名知曉情況。 □是□否：查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容中的保障措施是否符合實(shí)際并得到落實(shí)。 □有□無。，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。【A】符合“B”，并對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 □有□無。：⑴有相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范 □有□無⑵規(guī)范得到有效執(zhí)行 □是□否、工作規(guī)范落實(shí)、崗位職責(zé)的落實(shí)每月檢查：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有改進(jìn)措施 □有□無：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有原因分析 □有□無⑶有改進(jìn)措施 □有□無 ⑷結(jié)果反饋 □有□無：⑴查看護(hù)理部及科室相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范。（1）對問題與缺陷分析 □有□無（2）有改進(jìn)措施 □有□無：⑴調(diào)查4個(gè)病房各5名患者、5名護(hù)士。 □有□無。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有追蹤評價(jià) □有□無⑶有持續(xù)改進(jìn)措施 □有□無：查科室及護(hù)理部相關(guān)資料。 □有□無。，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并 在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。 □是□否，有：⑴試行稿 □有□無 ⑵修訂稿 □有□無⑶批準(zhǔn)稿 □有□無 ⑷培訓(xùn)記錄 □有□無⑸執(zhí)行的檢查記錄 □有□無 ⑹修訂標(biāo)識 □有□無：護(hù)理部提供近3年護(hù)理部修訂及新補(bǔ)充的文件目錄及相關(guān)文件。 □有□無。 □有□無。（提問）：提問護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士各1 名對本崗位資質(zhì)與履職要求知曉情況。 □是□否，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。