【正文】 導(dǎo)致腎功能不全。①機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷 降低，其綜合效應(yīng)往往是心排出量降低，血壓降低；②機械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，影響右室功能；③同時，由于左心室充盈不足，結(jié)果導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能；④機械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早博多見。機械勇氣患者較長時間的吸入高濃度氧，將導(dǎo)致急生肺損傷。 。 機對抗。 。張力性氣胸是機械通氣患者最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一，如不緊急處理，可能危及患者生命。 。 。 ，連接病人，開始機械通氣。當(dāng) FiO2＞ 而 PaO2仍＜ 60mmHg ,應(yīng)加用 PEEP，并將 FiO2降至 以下。長時間通氣時不超過 ～ 。 FiO2。只要定容型通氣模式 才需要和可以設(shè)置吸氣流速，臨床上常用的吸氣流速成人為 40～ 100L/min，平均約 60 L/min；嬰兒為 4～ 10 L/min。政黨的呼吸方式均是 TI長， TE 短 ,故 I:E 時間比通常設(shè)置為1:～ ,平均 1： 2。預(yù)設(shè) Vmin 需考慮患者的通氣需要和 PaCO2的目標(biāo)水平。 （ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 ASV、 SIMV、 BIPAP）。 ，進(jìn)行必要的處理。 參數(shù)設(shè)置：流速輔助（ FA）、容量輔助（ VA）、持續(xù)氣道正壓（ CPAP）。 肺復(fù)張法（ RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用 RM 可進(jìn)一步改善氧合。 偏向氣流： (bias flow ):40～ 60L/min。 吸氣時間占呼吸周期（ I/E）： 33%～ 50%。 頻率： 3～ 6Hz。 FiO2設(shè)置：與 MAP配合，盡量使 FiO2＜ 60%. 壓力變化幅度（△ P） : 每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaO2水平密切相關(guān)。 參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（ MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與 PaO2關(guān)系最為 密切。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（ Phigh） 、 低壓力水平（ Plow）即 PEEP、高壓時間（ Tinsp ）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。 （ 5）雙相氣道正壓通氣：雙相氣道正壓通氣（ biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水平（ Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 （ 4）持續(xù)氣道正壓：持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）是在自主呼 吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（ PEEP） 在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 （ 3）壓力支持通 氣：壓力支持通氣（ pressure support ventilation ,PSV ）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速、吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度、當(dāng)壓力控制 SIMV 時需設(shè)置壓力水平。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。 壓力切換 AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。 ACV 又為壓力輔助控制通氣（ PACV）和容量輔助控制通氣（ VACV）。 ②輔助通氣（ assisted ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。 CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴有呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能障礙、神經(jīng) 肌肉疾病、藥物過量等情況。 PPV時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一笛膜不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防 VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。 ②定壓型通氣：呼吸機以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時間來決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。 常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 控制通氣、間歇指令通氣（ IMV）和同步間歇指令通氣（ SIMV）等，也可以將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（ Volume preset ventilation VPV）。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等），同時不失時機地應(yīng)用機械通 氣。 （或）氧合障礙： PaO2＜ 50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜ 50mmHg；PaO2進(jìn)行性升高， PH 動態(tài)下降。 （上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）。 （一） 適應(yīng)證 。 有創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣是通過建立人工氣道，對患者進(jìn)行呼吸功能支持的治療手段。 ，由于患者的不配合、緊張導(dǎo)致患者不耐受，IPAP/潮氣量 10～ 25cmH2O/7～ 15ml/kg EPAP 3～ 5cmH2O(I 型呼吸衰竭時用 4～12cmH2O) 后備頻率（ T 模式） 10～ 20/min 吸氣時間 ～ 從而容易導(dǎo)致治療的失敗。 ，有可能造成 CO2重復(fù)吸入而致 CO2潴留。 當(dāng) IPAP≤ 25cmH2O 時較少發(fā)生，但是在給予 NPPV 治療過程中需要密切監(jiān)測患者的腹部體征的變化，囑患者盡量不要在行 NPPV 過程中講話；如果患者出現(xiàn)急性胃膨脹癥狀，可以給予胃腸減壓游樂場癥狀。其可能的原因有患者對面罩材料過敏、面罩佩戴過緊、被高流速的氣體吹傷等有關(guān)，目前有高質(zhì)量材料的面罩可作為替代，在面罩與皮膚接觸處涂抹糊膏或墊以敷料對于皮膚的損傷可以起到預(yù)防作用。 NPPV 1～ 2h（短期）病情不能改善，并且進(jìn)行性精悍化時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 ，病情穩(wěn)定后，可準(zhǔn)備撤離 NPPV。 ， Sa02 是否穩(wěn)定在 90%以上，詢問患者呼吸的舒適度，如果患者仍感覺呼吸窘迫，適當(dāng)提高 IPAP 直至患者感覺吸氣舒適。 5. 打開機器，選擇需要的模式，并且設(shè)定合適的壓力、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度及壓力上升時間，以 BiPAP 模式為例，患者初次使用時， EPAP 可設(shè)在 0～ 4cmH2O， IPAP 在 8～10cm H2O,吸入氧濃度可適當(dāng)提高在 40%，吸呼比設(shè)置在 1： 2，壓力上升時間 設(shè)定在 以內(nèi)以防止患者吸氣時氣道壓力上升速度較慢，患者存在“空氣饑餓感”從而導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)；表 101為 BiPAP 模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值。 4. 應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。使患者了解 NPPV 治療的重要性以利于配合，并且安慰口才防止在治療過程中緊張導(dǎo)致的治療失敗。根據(jù)患者的病情選擇是滯具有使用 NPPV 治療的適應(yīng)證和禁忌證。當(dāng)自主呼 /吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于 S 模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由 S 模式轉(zhuǎn)向 T 模式，即啟動時間切換的背景通氣 PCV。 BiPAP 通常有兩種工作模式：自主呼吸通氣模式（ S 模式，相當(dāng)于 PSV ＋ PEEP）和后備控制通氣模式（ T 模式，相當(dāng)于 PCV＋ PEEP）。 BiPAP 則在患者吸氣和呼氣時分別給予不同的壓力，即在呼氣時給予較高的壓力支持，保證足夠的潮氣量，呼氣時壓力下降到設(shè)定的水平，保證氣乎開放和防止肺泡塌陷。呼吸機的工作模式有持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）和雙水平氣道正壓（ bilevel positive airway pressure ,BiPAP）。 (二 )禁忌證 ①意識障礙；②呼吸微弱或停止，無力排痰；③嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）；④未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；⑤嚴(yán)重腹脹；⑥上氣道或頜面部損傷/術(shù)后 /畸形；⑦不能配合 NPPV 或面罩不適等。 5. 肺間質(zhì)纖維化。 3. 收源性肺水腫。 1. 由慢性阻塞性肺疾?。?COPD）引起的慢生呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病爭性發(fā)作（ AECOPD）。 （一） 適 應(yīng)證 應(yīng)用 NPPV，患者必須具備以下基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合 NPPV 的能力。臨床研究證明，部分患者應(yīng)用 NPPV 可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少口才的 痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。 早期識別與呼叫 早期除顫 完整的心臟驟停后處理 早期 CPR 早期 CPR 有效的高級生命支持 復(fù)蘇后處理 患者轉(zhuǎn)運及監(jiān)測 醫(yī)務(wù)人員 BLS流程 心心 臟臟 停停 止止 后后 監(jiān)監(jiān) 護護 A D B C E 預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩） 移送至 ICU加強監(jiān)護 維持心肺功能及重要器官血流灌注 控制體溫以達(dá)到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原 對 ACS及其它可逆因素的辨識與治療 ????? ??????? 無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）是指無需建立人工氣管的正壓通氣，常通過鼻 /面罩等方法連接患者。 ②確定病人已死亡。 下壓深度：幼兒 至少 ～ 厘米，嬰兒至少 ～ 厘米 按壓頻率：每分鐘至少 100 次。 幼兒：一手手掌下壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。 按壓方法 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起 (扣在一起 )離開胸壁。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動。只要判斷心臟停止跳動，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按 壓。 C：即人工循環(huán) 人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。吹起畢，松開口鼻。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸 。 B：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。如果沒有反應(yīng)，說明意識已喪失，可用手指掐其人中，同時立即高聲呼救，呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話 120 或附近 醫(yī)院電話。 A：即判斷有無意識、暢通呼吸道。 。 【猝死的診斷】 ，昏倒于任何場合； 、大動脈無； ； ，瞳孔散大； ：一直線、心室顫動和心電機械分離。遇有上述緊急情況應(yīng)： ① 立即中斷靜脈輸注； ② 降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管； ③ 如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。 (5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。 (4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機會。 (3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。 (2)氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時做胸部攝片。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。 3．預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。遇此情況不能用暴力強行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無法順利插入，則需重行穿刺。 [注意事項 ] 1．穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)壁。 ，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。同時下壓針柄 10176。見到 回血后再作微調(diào)。沿股動脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度 2~5cm。 角。 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成 30176。 三、股靜脈穿刺術(shù) 1．體位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面