【正文】 出引流管。l 從口服緩釋嗎啡、靜脈或肌注嗎啡、芬太尼，應用PCA（自控鎮(zhèn)痛）等，根據(jù)患者經(jīng)濟情況和病情適當選擇。3. 帶氣管插管患者返ICU前1～2小時，處于初醒時因鎮(zhèn)靜不足，往往會有一過性血壓升高，一般情況，給藥少量鎮(zhèn)靜藥即可，不必給降壓藥。l 拔管前1－3個小時，改異丙酚維持，使半衰期較長的阿片類藥物充分代謝，盡可能縮短清醒帶管時間。l 帶管時間比較長（如次日晨拔管），可以先應用嗎啡、安定，咪唑安定，單次或靜脈持續(xù)給藥。減少術后各種不適及焦慮是術后充分鎮(zhèn)靜止痛的主要目的。3. 是否需要溶栓，應以其范圍、時間（4～6小時內(nèi)），僅有栓塞征象，無明顯的禁忌征來決定。五．合并有腦部并發(fā)癥1. 合并有腦出血時，禁用抗凝劑。四．肺動脈血栓取栓術1. 術后常規(guī)在胸液不多時，或 8~12u/（相當于100mg/日，24小時勻速泵入），監(jiān)測ACT在200秒左右。2. 合并有人工血管置換的患者，少量應用阿斯匹林 50mg/天。l 臨床主要根據(jù) INR比值調(diào)整華法林用量。3. 華法林用法，術后第1天：l 首劑：體重 60kg → 6mg；體重45～60kg → 5mg；體重 45kg →l 依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。l 二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。二．瓣膜手術1. 抗凝指標以靜脈血的INR 作為常規(guī)監(jiān)測指標。一般應用1～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。l 合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。2. 潘生?。耗壳俺Ｒ?guī)CABG術后患者：50mg tid 。26．術后抗凝的處理細則術后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。12. 臨時不用的中心靜脈壓導管：同上一樣保持嚴格無菌管理，應用無菌肝素帽密封，6小時重新，在嚴格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。l 遇波形不佳時，應隨時沖洗，保持其暢通，確保其測量的準確性。11. 中心靜脈壓：l 用于測量中心靜脈壓的導管，應和動脈管道一樣，應用壓力包及時沖洗，防止靜脈前端的血栓形成。9. 注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標識，嚴格區(qū)分。7. 與中心靜脈帶管相連三通、輸液管道必須嚴格無菌操作，保持干凈清潔，發(fā)現(xiàn)有血跡必須無條件更換。l 大于5天拔出的中心靜脈導管。5. 大于7天必須更換，（特殊不更換者，需經(jīng)二線醫(yī)師討論同意）。3. 中心靜脈導管局部的情況、是否合并有全身的感染、局部的三通、注射器、管道是否干凈為每日交接班的一項內(nèi)容。25．中心靜脈導管的管理細則1. 中心靜脈導管是直接與心臟循環(huán)相連的管道，應嚴格保持無菌狀態(tài)，減少由此帶來的并發(fā)癥。10. 重病人，進行全封閉管理（見動靜脈管道封閉管理制度）。9. 動脈延長管道走行，在腕關節(jié)處開始，饒過拇指食指處返回于前臂，整個行程應充分固定，防止脫落。7. 動脈穿刺處：每日早班更換新的輔料，用透氣貼膜粘貼固定、同時再用膠布固定2～3道，并用筆在貼膜上注明更換日期。5. 動脈接頭、傳感器、及傳感器相接的三通、注射器應保持無菌狀態(tài)，每次抽取動脈血后，務必沖洗干凈不得有殘留的血跡。3. 動脈壓力包的擠壓壓力保證在300mmHg以上，根據(jù)情況隨時加壓，務必保證。24．外科ICU動脈置管管理常規(guī)1. 術后24小時必須進行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，之后根據(jù)情況延長監(jiān)測時間，拔出動脈置管需要經(jīng)由二線醫(yī)師同意。不可單純以治療ARDS而忽視其它器官的治療，否則整體情況得不到好轉(zhuǎn)，肺部情況同樣不會好轉(zhuǎn)。l 內(nèi)環(huán)境支持；包括容量、細胞內(nèi)、細胞外、間質(zhì)的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當范圍；酸堿平衡；各種電解質(zhì)的濃度等是維持患者康復的基本條件。l 在各個支持臟器之間進行平衡，以最終能夠讓患者康復為目的。因此把ARDS作為多臟器功能不全的一部分予以考慮，是ARDS治療的基本原則。7. 多臟器功能不全的治療：l 嚴重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)，臨床上很難看到單純ARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。l 可溶性的纖維，作為底物在胃腸道被細菌分解為脂肪酸（一種為腸道粘膜上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質(zhì)），不溶性纖維，作為各種胃腸代謝物的載體，能夠促進胃腸道的正常運動。l 多臟器功能不全發(fā)生時，胃腸道的功能障礙，食物攝取減少，廣譜抗生素的應用，胃腸道菌群失調(diào)，胃腸道的屏障（淋巴免疫和細菌及腸道壁）功能明顯不足。l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、全身血流動力學穩(wěn)定的前提下，盡量保持肺處于“干一些”的狀態(tài)。l 適當增加機體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。4. 液體管理：l 液體管理較早就是ARDS的治療范疇。l 部分患者可應用。因為無創(chuàng)通氣保持良好的狀態(tài)的時間不會太長。l 個別患者應注意胃脹氣，必要時留置胃管減壓。l 耐受性差適當給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚3～5ml/小時，~。l 是ARDS治療中的非常有用通氣模式。1. 呼吸支持（有創(chuàng)和無創(chuàng)）是最基本的治療措施，關鍵是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即合理應用PEEP）。重視全身治療是ARDS能夠徹底治愈的基礎，機械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP在機械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機械通氣的關鍵。l 一般年齡越小頻率越快；體重越大，潮氣量越大；COPD患者，要大潮氣量慢頻率；而ARDS患者則是小潮氣量和適當?shù)目祛l率。l 如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。l 病情復雜的、危重癥患者可應用一次性的封閉吸痰管。l 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機通氣只是一種臨時的通氣措施，應仔細的應用。l 如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機的加濕、加溫、過濾功能。l 專人管理，保證呼吸機的加溫功能，具體應用時應保證濕化罐加溫功能正常，出現(xiàn)報警要及時處理；同時要高度注意部分帶有負反饋測溫傳感器的濕化罐傳感器功能異常，導致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。同時及時清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時清除，防止管路造成的新的污染。l 將體位引流與局部的體療充分結(jié)合，以最大限度的保證患者的整體治療效果。l 當患者有部分肺部不張，或相應的改變時，應在體療以前首先進行體位引流。l 拔管后清醒患者，體療時應注意充分止痛，個別疼痛比較敏感的患者，應在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。l 術后當天一般患者每4小時進行一次體療。l 存在肺部感染的、分泌物較多的患者，吸痰次數(shù)應相應增加到1～2小時一次，同時結(jié)合體位引流，以保證患者肺部分泌物能夠得到充分的引流。4. 吸痰：l 手術當天返ICU的患者，交接完畢后即刻第一次吸痰，以觀察氣道的分泌物情況和對其整體肺功能的一個判斷，一般患者隨后每4小時吸痰一次。2. 由手術室返ICU的患者，首先用寸帶進行氣管插管的固定，測量并記錄門齒距氣管插管的接頭處的距離。5. 應根據(jù)各個患者的具體而定，不應絕對化。 4. IABP由1：1轉(zhuǎn)為1：2，如原來是1：2可轉(zhuǎn)為1：3。2. IABP植入動脈夾層。11. 出現(xiàn)大的動脈管壁的撕裂，大片的皮下淤血，或在穿刺處存在有動靜脈漏，應及時手術處理。9. 嚴密觀察雙下肢的血運情況，每小時詳細觀察記錄一次，包括雙下肢的顏色、溫度、濕度，足背動脈的搏動情況，防止IABP插管，或由于其導致的動脈栓塞影響下肢血運。7. 動脈壓力管道：應用肝素鹽水每小時沖洗一次，保證其通暢；或應用動脈壓力包持續(xù)沖洗，但需要保持其壓力在300mmHg以上，否則起不到?jīng)_洗的作用。同時注意IABP機器的地線一定要接牢，以排除機器本身靜電的干擾。應將心電圖調(diào)整到最清楚，因為一個雜波就會干擾一次反搏。3. 無鞘管直接經(jīng)皮置入IABP，髂動脈內(nèi)沒有較粗鞘管，發(fā)生血栓的機會明顯減少，適合不是特別胖或特別瘦的患者；但患者下肢活動時，容易將IABP管道打折，導致無法送氣，患者下肢活動受到限制。1. 目前型號有：兒童5毫升、9毫升，成人34毫升，40毫升，50毫升。21．IABP應用管理細則主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：其原理是在降主動脈內(nèi)放置一個可隨心臟搏動進行充放氣的氣囊。l 心臟房室間隔間歇時間：應根據(jù)心排血量決定，如沒有CO直接監(jiān)測，需要根據(jù)臨床的心功能改善的指標決定。l 心房和心室的輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電－機械活動的最低輸出電壓基礎上增加，心房增加1mv，而心室增加2mv。l 臨時起搏器的敏感度：一般情況下，隨時間推移，需增加其負反饋抑制的域值即敏感度。2. 單腔臨時起搏器交接班檢查包括：l 頻率，是否與臨床的要求一致。20．臨時起搏器的管理每班在交接班時，必須將臨時起搏器作為一項內(nèi)容，就其各項設置和功能狀態(tài)詳細交接班。l 一般狀況、神志、神經(jīng)系統(tǒng)功能、皮膚末梢灌注狀態(tài)、l 尿量、顏色l 心臟、肺部的常規(guī)聽診、檢查。l 切口：當有局部切口愈合不良懷疑感染時，進行分泌物的細菌培養(yǎng)。l 尿管：當懷疑有尿道感染時，進行尿管和尿液的細菌培養(yǎng)。13. 細菌培養(yǎng)：l 痰培養(yǎng)：常規(guī)帶氣管插管大于2天不拔管的患者；氣管切開伴有肺部感染的患者，每天早晨行痰培養(yǎng)＋藥敏檢查。l 懷疑有心包、胸腔積液需要判定或指導臨床治療時。l 個別非常穩(wěn)定、住院時間長的患者，可根據(jù)病情減少檢查次數(shù)。l 常規(guī)患者至少白班、夜班各1次檢查。10. 尿常規(guī)檢查：術后當天檢查1次，之后根據(jù)病情決定。l 病情重的患者。9. 血常規(guī)、生化電解質(zhì)（K+、Na+、Cl、Cr、BG、BUN）l 6am，3pm, 8pm常規(guī)三次檢查（每日）。7. 心肌酶：心電圖當懷疑或診斷有心肌供血不足時，應同時檢查心肌酶和心肌蛋白以協(xié)診。l 搭橋手術后每天早班、夜班各做一次心電圖。低心排時需要中心體溫和外周體溫同時監(jiān)測。l 外周溫度：術后24小時病情穩(wěn)定后改為外周溫度監(jiān)測，4小時一次。4. 肺動脈壓、肺動脈嵌頓壓、CCO，SvO2，S－G導管、經(jīng)皮CO2監(jiān)測根據(jù)病情進行監(jiān)護。2. 有創(chuàng)動脈血壓、至少監(jiān)測術后24小時，根據(jù)患者病情增加監(jiān)測時間，需要拔出動脈、停止監(jiān)測者，需要二線醫(yī)師同意。5. 和術者進行良好的溝通，了解術中發(fā)生的特殊情況。4. 體外循環(huán)預充量，晶膠比例，血液量，碳酸氫鈉用量，尿量。3. 麻醉藥的用量和時間，有無過敏，給過什么特殊治療，療效如何。術中： 1. 了解麻醉過程中的血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓的變化趨勢。7. 焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應用抗抑郁藥物。5. 術前的詳細用藥：尤其是降壓藥、β－受體阻止劑，降血脂藥等。3. 既往史：高血壓、糖尿病，肝臟功能等。三．ICU病房常用的診療細則19．心血管手術ICU的監(jiān)護內(nèi)容術前： 1. 了解患者原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈狀況。l 醫(yī)患關系：如有特殊情況時，需詳細記錄，包括特殊、風險較大的診治方案對家屬的告知、家屬對其意見，及家屬對整個治療的特殊的要求等一系列與之相關的內(nèi)容。l 血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)：有相關癥狀和指征時按照其實際情況分析記錄。l 消化系統(tǒng)：飲食狀況、有無消化道脹氣、出血、菌群失調(diào)等，有無疼痛等。l 心功能：是心血管外科術后主要的觀察、治療內(nèi)容，必須對其有描述，包括目前的狀況（如四肢末梢血運、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量顏色等）；應用的血管活性藥物及其反應、輔助裝置（起搏器、IABP等）、降溫、鎮(zhèn)靜等進一步診治的方案，和之相關的內(nèi)容。7. 每次病程實際就是一篇小作文，多則多寫，少則少寫；其中心思想就是能夠充分體現(xiàn)：患者在ICU病程記錄期間，得到了準確的診斷、正確的治療，并得到了周到、詳盡、滿意的服務。5. 所有一線醫(yī)師的病程，均需同一班的二線醫(yī)師審核、把關，簽字；嚴重的病情變化和特殊、危重的患者，需要二線醫(yī)師親自記錄。3. 患者病情發(fā)生較大變化時，需在處理完后的60分鐘內(nèi)記錄病情變化及分析判斷和治療反應?；颊咴谕饪艻CU住院期間的病程記錄的相應要求如下：1. ICU的病程要求及時、準確、真實的記錄患者在ICU診治期間的各種病情變化，及各級醫(yī)護人員的分析、診斷、治療意見及診治效果。18．ICU期間病程記錄細則病歷是ICU重要的醫(yī)療文件，是ICU治療期間重要的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標之一，具有重要的法律效應，應認真對待。每周至少2次，病情復雜和危重時，隨時增加，每次均需詳細記錄其過程和結(jié)果，如需要家屬簽字時，應有家屬明確意見的簽字。3. 病情危重、或某些診治方案存在較大風險時，由病房二線醫(yī)師或ICU值班的二線醫(yī)師，專人當面向患者家屬告知病情變化及進一步診治的風險和大概費用，并征求家屬對其進一步診治的意見，同時在病歷中詳細記錄此告知過程及結(jié)果，如需要家屬簽字時，應有家屬明確意見的簽字。17．ICU患者病情告知制度1. 每日下午3：00pm，由ICU的二線醫(yī)師，向家屬告知患者病情。7. 經(jīng)討論認為患者有治療價值，但家屬確實無力支付的向醫(yī)務處申請：有家屬負擔藥品費和血制品費用，由醫(yī)院酌情減免：基本護理和治療費、監(jiān)護費用、呼吸機、氧氣、各種泵、必要的檢查費。5. 病情穩(wěn)定的情況下：電解質(zhì)每日1～2次（不能夠用血氣復查血鉀，只能夠到化驗室單純復查血鉀），血常規(guī)4～5天一次。3. 由ICU的當班二線醫(yī)師通知相關人員（中心主任、病房主管醫(yī)師、術者、護士長），根據(jù)家屬對進一步診治的意向和及補交住院押金的情況，評估患者預后，決定下一步診療方案，并上報醫(yī)務處。16．ICU欠費病人治療原則1. 在患者住院押金不足5000元時，由電腦錄入護士通知ICU二線醫(yī)師、二線醫(yī)師隨即通知病房主管醫(yī)師向家屬催交住院押金，同時改為家屬自行買藥。3. 搶救危重病人時，應及時記錄搶救記錄，包括病情演變、搶救經(jīng)過及各級醫(yī)師的意見和治療效果，家屬的告知和反饋意見均要及時準確記錄，4. 根據(jù)病情變化隨時組織討論，制定相應的醫(yī)療和護理計劃。15．ICU危重病