【正文】 靜脈注射，15~30分鐘1次；　　（5）氨茶堿250mg加50%葡萄糖液20ml，緩慢靜推。當(dāng)有心衰、肺水腫時(shí)氧氣可經(jīng)95%酒精過(guò)濾吸入；　　（2）及早使用大量抗過(guò)敏藥物，如氫化考的松300~500mg，可先靜脈推注200mg，繼而滴注100~300mg，或用地塞米松20~40mg，先靜脈推注20mg，再將其余20mg靜脈點(diǎn)滴。　　【 治療原則 】　　1．解除肺動(dòng)脈高壓和呼吸困難，抗過(guò)敏?！　　?診斷和鑒別診斷 】　　1．在產(chǎn)程中有上述發(fā)病因素存在，實(shí)然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、紫紺、休克；　　2．產(chǎn)后出血不止，血不凝；　　3．血小板計(jì)數(shù)下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加；　　4．X線肺部攝片可見(jiàn)雙肺彌散性點(diǎn)狀陰影，沿肺門(mén)周?chē)植?，輕度肺不張等?！　?．血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。若繼而流血不止，則可能性極大，可出現(xiàn)血性泡沫痰、肺部濕性羅音?！　⊙蛩ㄈ　　?病史采集 】　　1．子宮收縮是否過(guò)強(qiáng)；　　2．是否有催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)?shù)那闆r；　　3．子宮存在血管開(kāi)放的情況，如宮頸裂傷、子宮破裂、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等；　　4．滯產(chǎn)、過(guò)期妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、巨大兒等?！　?．對(duì)于臍帶受阻對(duì)胎兒影響的估計(jì)：臍帶部分受阻5分鐘內(nèi)即得緩解，胎兒可無(wú)影響；部分受阻5分鐘以上或完全阻斷5分鐘，可致胎兒中樞神經(jīng)受損害或胎兒死亡。若為初產(chǎn)婦，宮口近開(kāi)全，估計(jì)娩出困難，可行宮頸放射狀切開(kāi)后臀牽引術(shù)；　　（3）臍帶還納術(shù)適于胎體較小，先露未銜接者，邊還納邊聽(tīng)胎心。若有窘迫，給母體氧氣吸入，并注射“三聯(lián)”藥物，或從速經(jīng)陰道分娩，或行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)宜就地實(shí)施，若臍帶搏動(dòng)消失15分鐘以上應(yīng)按死產(chǎn)處理?！　　?治療原則 】　　1．一旦確診，應(yīng)立即解除先露部對(duì)臍帶的壓迫，迅速結(jié)束分娩?！　?．胎膜已破，臍帶脫出宮口至陰道內(nèi)或脫出陰道口，稱(chēng)臍帶脫垂；　　2．胎膜未破而臍 帶位于胎先露部之前方，稱(chēng)臍帶先露，一旦破膜，臍帶即脫出宮口；　　3．臍帶位于胎先露部與子宮下段之間，雖作陰道檢查也不易觸及，稱(chēng)隱性臍帶脫垂?！　?．胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心率變快或散發(fā)性變慢?！　?．肛診可發(fā)現(xiàn)異常，先露部不是胎頭或肢體，軟有搏動(dòng)感，速率與胎心相近?！　∧殠摯埂　　?病史采集 】　　多見(jiàn)于臀位、橫位、骨盆狹窄或?qū)挻?，在羊水過(guò)多、低置胎盤(pán)、臍帶過(guò)長(zhǎng)、多胎妊娠、早產(chǎn)及早期破膜時(shí)也可發(fā)生。　　4．，先露+3者，應(yīng)行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩?！　。?）安定10mg靜注，促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張?！　。?）針刺加強(qiáng)子宮收縮，針刺合谷，三陰交，太沖等穴位?！　。?）人工破膜?！　。?）注意水與電解質(zhì)平衡 ?！　。?）產(chǎn)程曲線圖協(xié)助診斷?！　。?）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦超過(guò)２小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)１小時(shí)胎頭無(wú)進(jìn)展者。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展到某一階段，宮口擴(kuò)張到一定程度時(shí)，子宮收縮力轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程不再進(jìn)展或進(jìn)展緩慢?！　。?）假臨產(chǎn)宮縮不規(guī)則，并且不是逐漸由弱變強(qiáng)，由稀變頻，宮口不擴(kuò)張，肌肉注射度冷丁100mg后宮縮消失 ?！　。?）臨產(chǎn)過(guò)程中，產(chǎn)婦不適較輕。　　【 臨床表現(xiàn) 】　　1．原發(fā)性子宮收縮乏力　?。?）產(chǎn)程一開(kāi)始，宮縮時(shí)間短而弱 ，間歇時(shí)間長(zhǎng)而不規(guī)則，宮縮時(shí)子宮體不硬， 平指壓宮底部可有凹陷感 ?！　?．胎位異?；蝾^盆不稱(chēng)。 年齡小于16歲及大于35歲者分娩危險(xiǎn)因素增加。 3500g；　?。?）第一產(chǎn)程中有胎兒宮內(nèi)窘迫或臍帶脫垂，而胎心音尚好者；　?。?）第二產(chǎn)程先露部下降緩慢，軟產(chǎn)道緊，陰道分娩困難；　?。?）宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)使用催產(chǎn)素效果不佳者；　?。?）臀位合并高危妊娠，胎盤(pán)功能欠佳；　　（9）足或膝先露或兒頭仰伸位。角，包扎腹部，聽(tīng)胎心、臥床，避免臍帶脫垂；　　（2）如宮縮乏力，須除外頭盆不稱(chēng)，慎用縮宮素靜滴；　　（3）如果宮口開(kāi)大4~5cm，胎足脫出陰道口應(yīng)“堵”，10~15分鐘聽(tīng)胎心1次，宮口開(kāi)全助產(chǎn)；　　（4）接產(chǎn)前排空膀胱，做好一切急救準(zhǔn)備；　?。?）胎盤(pán)娩出后常規(guī)肌注催產(chǎn)素防止產(chǎn)后出血，軟產(chǎn)道損傷及時(shí)縫合，并給抗生素預(yù)防感染；　　3．有下列情況應(yīng)剖宮產(chǎn)：　?。?）有難產(chǎn)史，臀位死產(chǎn)史；　?。?）高年初產(chǎn)或多年不孕史；　?。?）軟產(chǎn)道及子宮畸形；　?。?）估計(jì)有頭盆不稱(chēng)、骨盆狹小或胎兒 amp。胎心在臍平或略高處可以聽(tīng)得最清楚；　　2．B超檢查能證實(shí)臀位， 發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，了解胎頭是否仰伸；　　3．肛門(mén)檢查及陰道檢查在臨產(chǎn)時(shí)可了解是否臀位及臀先露的種類(lèi)，骨盆情況，宮口開(kāi)大程度以決定分娩方式?！　?．必要時(shí)行血生化、肝腎功能檢測(cè)?！　?．B型超聲波檢查測(cè)胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、羊水量及胎盤(pán)成熟度?！　?．骨盆外測(cè)量，指肛檢查，必要時(shí)行陰道檢查?！　⊥? 位　　【 病史采集 】　　1．孕30周前是否臀位，有無(wú)膝胸臥位校正；　　2．胎兒宮內(nèi)活動(dòng)情況是否活躍；　　3．有無(wú)子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）；　　4．羊水多少；　　5．有無(wú)胎兒畸形（如腦積水）；　　6．是否有前置胎盤(pán)。如有產(chǎn)道裂傷及時(shí)修補(bǔ)，抗生素預(yù)防感染?！　?．第三產(chǎn)程注意產(chǎn)后子宮收縮乏力引起大出血，胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即肌注催產(chǎn)素10單位，必要時(shí)靜點(diǎn)催產(chǎn)素。如胎兒小宮縮強(qiáng)也可能自然分娩。 1cm/小時(shí)，兒頭下降阻滯或遲緩應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。如宮縮好宮頸擴(kuò)張amp。如無(wú)可人工破膜，以利胎頭下降。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對(duì)側(cè)臥，以利胎兒自然回轉(zhuǎn)下降。如兒頭有顱骨重疊可根據(jù)胎兒的位置和方向診斷。枕橫位時(shí)兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。枕橫位時(shí)胎體與胎兒肢體各占一半，胎心音最響亮部位比枕前位略偏母體外側(cè)。枕后位時(shí)宮口尚未開(kāi)全胎先露較高時(shí)，產(chǎn)婦即屏氣用力常致宮頸水腫，宮口開(kāi)全后胎頭下降緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)?！　　?診斷及鑒別診斷 】　　1．產(chǎn)程特點(diǎn)：胎頭原為枕橫位或枕后位 ，胎頭常于臨產(chǎn)后方銜接并不能自然轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭以較大徑線下降導(dǎo)致潛伏期、活躍期延長(zhǎng)。　　【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】　　1．血、尿、大便常規(guī)、血型。有無(wú)胎先露較高、宮口未開(kāi)全，產(chǎn)婦屏氣用力；　　5．掌握破水時(shí)間、羊水性狀；　　6．產(chǎn)程中胎心變化。產(chǎn)后保證休息，不宜哺乳。　　3．對(duì)重癥肝炎，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后，應(yīng)及時(shí)行擇期剖宮產(chǎn)。妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情發(fā)展者，可考慮終止妊娠。臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用肝素。需用肝素治療時(shí)應(yīng)注意首先補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ。　　4．預(yù)防產(chǎn)后出血，臨產(chǎn)后配新鮮血備用，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑?！　?．用中西藥物保肝治療，避免用損害肝臟的藥物。　　急性病毒性肝炎應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害，妊高征引起的肝損害，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠急性脂肪肝，妊娠期藥物性肝損害等鑒別?！　?．肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，全身有出血傾向，白／球蛋白倒置?！　?．肝進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。同時(shí)必須掌握妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)：　　1．多在發(fā)病7～10天內(nèi)病情突然加劇?！　　?診斷和鑒別診斷 】　　根據(jù)病史及妊娠期不能用其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部份患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大、有觸痛或叩擊痛。　　3．血清膽紅素在17μmol／L以上，尿膽紅素陽(yáng)性?！　　?實(shí)驗(yàn)室檢查 】　　1．血清谷一丙轉(zhuǎn)氨酶增高?！　　?體格檢查 】　　及時(shí)地、仔細(xì)地體格檢查，妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛或叩擊痛?！　?．有無(wú)發(fā)熱、畏寒，及神經(jīng)、精神癥狀。　　2．發(fā)病時(shí)間、起病緩急、黃疸程度、皮膚瘙癢，及全身有無(wú)出血傾向?！　。?）密切觀察新生兒低血糖，出生后早喂糖水，早開(kāi)奶。　?。?）病情嚴(yán)重不宜哺乳?！　。?）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素用量為原用量一半。　?。?）陰道分娩或剖宮產(chǎn)過(guò)程血糖波動(dòng)大，補(bǔ)液可按每4g糖加一單位胰島素比例，定時(shí)查血糖、尿糖、尿酮體，防止發(fā)生低血糖，剖宮產(chǎn)前3小時(shí)，停止單用胰島素，防止新生兒低血糖?！　?．終止妊娠過(guò)程中注意事項(xiàng)　?。?）終止妊娠前了解胎兒成熟程度，羊水檢查，因病需終止妊娠者，終止妊娠前2天羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg／日，共2日，可促肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，減少新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。　?。?）糖尿病孕婦應(yīng)在孕35周左右住院，進(jìn)行孕期檢測(cè)，一般孕37～38周終止妊娠。　?。?）每周1～2次無(wú)激惹試驗(yàn)(NST)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力?！　?．晚期妊娠對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)方法：　?。?）孕婦自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)?！　　?產(chǎn)科處理 】　　1．糖尿病患者已有嚴(yán)重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎 者應(yīng)避孕，已妊娠者應(yīng)早日終止妊娠?！　。?）臨產(chǎn)后不用長(zhǎng)效胰島素，胎盤(pán)娩出后，胰島素減量到原用量的一半?！　?．妊娠期糖尿病應(yīng)用胰島素特點(diǎn)　?。?）維持血糖水平接近正常值。　　2．飲食：高蛋白、高維生素飲食，主食每日250g左右，蛋白質(zhì)每日100g，較為理想，否則需用藥物治療。　　4．新生兒重點(diǎn)護(hù)理?！　?．孕期經(jīng)常檢測(cè)孕婦血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常?！　¤b別診斷需與孕期生理性糖尿鑒別，發(fā)生率10％～20％，因暫時(shí)性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時(shí)測(cè)定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診?！　?．尿糖陽(yáng)性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)明確診斷。　　【 診斷和鑒別診斷 】　　1．具有妊娠期糖尿病高危因素和／或臨床癥狀?！　。?）反復(fù)多次外陰、陰道真菌感染。　?。?）原因不明的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史?！　。?）有明顯糖尿病家族史?！　。?）早孕期易發(fā)生真菌感染、妊娠劇吐。過(guò)去曾確診為糖尿病或臨床有三多一少癥狀者應(yīng)行空腹血糖檢查或糖耐量實(shí)驗(yàn)?！　　?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】　　經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，產(chǎn)后傷口愈合良好者可出院?！　?）適時(shí)終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親?！　?）必要時(shí)用利尿劑，可選用速尿、甘露醇?！　?．治療原則：　?。?）解痙為主，輔以鎮(zhèn)靜，必要時(shí)降壓；　?。?）有血液濃縮時(shí)，給予擴(kuò)容，必要時(shí)利尿；　　（3）及時(shí)終止妊娠。病人入院后要求在最短時(shí)間內(nèi)通過(guò)各項(xiàng)檢查及監(jiān)測(cè)結(jié)果，盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴(yán)重程度，作好治療計(jì)劃。　　【 鑒別診斷 】　　診斷妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別；子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。此外水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加≥500g應(yīng)予重視；　?。?）自覺(jué)癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶 、惡心、及嘔吐等癥狀。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓，并與測(cè)得的血壓相比較。此次妊娠經(jīng)過(guò)出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時(shí)間。診斷包括病情輕重、分類(lèi)以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方案。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，卻較困難?！　　?實(shí)驗(yàn)室檢查 】　　1．血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型；　　2．中段尿常規(guī)、尿比重、24小時(shí)尿蛋白定量；　　3．電解質(zhì)；　　4．腎功能；　　5．肝功能；　　6．血液流變學(xué)（重度妊高征者）；　　7．有關(guān)凝血功能測(cè)定（重度妊高征者）；　　8．血?dú)夥治觯ㄖ囟热迅哒髡撸?；　?．心電圖，必要時(shí)行超聲心電圖檢查；　　10．眼底檢查；　　11．胸部X線檢查（必要時(shí)）；　　12．頭顱CT（必要時(shí)）；　　13．產(chǎn)科B超，彩色超聲；　　14．胎心監(jiān)護(hù)；　　15．胎兒生物物理評(píng)分（必要時(shí)）；　　16．胎兒胎盤(pán)功能測(cè)定（有條件時(shí)），血、尿中雌三醇測(cè)定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤(pán)生乳素測(cè)定；　　17．胎兒成熟度檢查（有條件時(shí)），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗(yàn)，羊水膽紅素測(cè)定，羊水肌酐測(cè)定，羊水PG測(cè)定?！　?．發(fā)病有關(guān)因素：精神過(guò)度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時(shí)；寒冷季節(jié)或氣溫度化過(guò)大，特別是氣壓高時(shí)；年輕初 產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦；營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥者；子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等；體型矮胖而體重指數(shù)[體重CKg/身高（Cm）2100 ]＞；家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者?！　。?）經(jīng)陰道分娩：適用于經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者；　?。?）剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤(pán)早期剝離，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者、胎兒宮內(nèi)窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產(chǎn)婦病情惡化者，以及破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者；　　3．防治產(chǎn)后出血：應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿等子宮收縮劑，按摩子宮、若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤(pán)卒中，經(jīng)保守治療后，子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，應(yīng)在輸入新鮮血液的同時(shí)行子宮切除術(shù)，并按凝血機(jī)能障礙處理；　　4．積極防治DIC：輸新鮮血、血小板濃縮液、纖維蛋白原、新鮮血漿，適時(shí)應(yīng)用肝素和抗纖溶劑；　　5．預(yù)防腎功能衰竭：監(jiān)測(cè)尿量，適時(shí)使用20%甘露醇、速尿等利尿劑，監(jiān)測(cè)血尿素氮，CO2結(jié)合力，肌肝、血鉀等，出現(xiàn)尿毒癥者行透析治療。　　【 診斷與鑒別診斷 】　　根據(jù)妊娠晚期腹痛、陰道流血病史，通過(guò)腹部檢查、B超檢查及產(chǎn)后胎盤(pán)檢查等可確診胎盤(pán)早期剝離，應(yīng)與以下疾病鑒別：　　1．前置胎盤(pán)；　　2．子宮破裂；　　3．胎盤(pán)邊緣竇破裂及帆狀胎盤(pán)前置血