【正文】 壞死細(xì)織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。﹙2﹚Ⅱ期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無(wú)菌、濕潤(rùn)，避免受壓。﹙2﹚翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。﹙3﹚促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓﹙1﹚對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力?！咀o(hù)理措施】改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物，水腫并有呼吸困難者，給予保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性笫六節(jié)壓瘡護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者有無(wú)長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受限、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。氧氣吸入。必要時(shí)用氣墊床，并給以適當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2ｇ/d。限制鈉鹽及水分的攝入?！咀o(hù)理措施】給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)避免攝入產(chǎn)氣食物。測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。評(píng)估有無(wú)伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。笫五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。必要時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸。去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量。定時(shí)翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼?！咀o(hù)理評(píng)估】仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。及時(shí)收集痰標(biāo)本送檢。無(wú)心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每曰飲水量﹥1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。觀察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況。詢問(wèn)患者既往健康狀況，評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入史?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。及時(shí)、準(zhǔn)確釆集大便標(biāo)本。腹瀉次數(shù)過(guò)多者，可涂萞麻油保護(hù)肛門周圍皮膚。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。詢問(wèn)既往史、診斷及治療經(jīng)過(guò)。第二節(jié)腹瀉護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)?？埔话阕o(hù)理常規(guī)。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。針對(duì)引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)釆集標(biāo)本送檢。【護(hù)理措施】患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲灑、藥物戓毒物、精神因素等的關(guān)系。維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對(duì)照，血壓過(guò)高：注意有無(wú)疼痛、缺氧、輸血輸液過(guò)快所致；血壓下降：注意有無(wú)容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時(shí)作出處理。第二節(jié) 胸部手術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)病人返ICU后嚴(yán)格進(jìn)行交接班，密切監(jiān)測(cè)生命體征，15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為qh。嚴(yán)格進(jìn)行交接班工作，認(rèn)真執(zhí)行各相應(yīng)的交接程序。保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，并預(yù)防交叉感染。所有病人均要持續(xù)24小時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測(cè)量并記錄進(jìn)病房時(shí)的生命體征，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)記錄單，并體現(xiàn)專病專護(hù)。避免到公共場(chǎng)所?！窘】抵笇?dǎo)】保證足夠休息，減少體力勞動(dòng)。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳，給予退奶。做好會(huì)陰護(hù)理。觀察子宮收縮情況?！咀o(hù)理措施】盡量住單間，臥床休息，注意保暖，備氧氣。身心狀況。三十一、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī)【概念】妊娠合并心臟?。òㄈ焉锴耙鸦加?、妊娠后發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的心臟?。┦菋D女在圍生期患 有的一種嚴(yán)重的妊娠合并癥。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（9）余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。（7）遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥等治療（硫酸鎂的治療濃度與中毒濃度相近，注意檢測(cè)指標(biāo)4個(gè)注意事項(xiàng)）。記出入量。（4）按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，觀察血顏色及有無(wú)凝血塊等。（2）備好急救物品 準(zhǔn)備好舌鉗、壓舌板、開口器。一旦中毒用10%葡萄糖酸鈣解毒。（3）呼吸不少于16次/分。硫酸鎂的注意事項(xiàng)：（1）用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。（3）密切觀察?！咀o(hù)理措施】妊娠期高血壓疾病的預(yù)防指導(dǎo)一般護(hù)理：（1）保證休息。身心狀況：初測(cè)血壓高者，需休息1小時(shí)后再測(cè)；留取24小時(shí)尿進(jìn)行尿蛋白檢查；查找水腫的原因；孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心嘔吐等自覺(jué)癥狀高度警惕；抽搐昏迷是最嚴(yán)重表現(xiàn)。三十、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)【概念】是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。指導(dǎo)進(jìn)行子宮按摩。【健康指導(dǎo)】做好心理護(hù)理。1余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。做好心理護(hù)理。遵醫(yī)囑導(dǎo)尿并記錄尿量。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量，觀察顏色及有無(wú)凝血塊等。迅速建立兩條良好有效的靜脈通路，做好輸血前準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液、輸血。相關(guān)檢查?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史。注意產(chǎn)后衛(wèi)生。教會(huì)自我觀察。【健康指導(dǎo)】加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，保持清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，妊娠晚期避免盆浴。余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。高熱者行物理降溫。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行支持治療。密切觀察生命體征，尤其觀察體溫；觀察子宮收縮，惡露的顏色、性狀、氣味；及傷口情況?！咀o(hù)理措施】室內(nèi)安靜、空氣清新，每日通風(fēng)2次，保持床單元的干凈整齊，注意保暖。身心狀況。二十八、產(chǎn)褥感染護(hù)理常規(guī)【概念】產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部和全身的炎性變化。及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑用藥、治療、護(hù)理。遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的血液標(biāo)本，及時(shí)送檢。喂養(yǎng)：提早哺乳可刺激腸蠕動(dòng)以利胎糞排出，又可建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。【護(hù)理措施】執(zhí)行新生兒一般護(hù)理常規(guī)。評(píng)估飲食及大便情況。二十七、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)【概念】血液中膽紅素過(guò)多所引起的皮膚黏膜的黃染。按要求為新生兒進(jìn)行沐浴，撫觸、游泳、聽(tīng)力篩查、疾病篩查、預(yù)防接種。每天用75%酒精擦凈臍輪殘端及周圍。幫助母乳、混合或人工喂養(yǎng)。觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位?！咀o(hù)理措施】接待新入新生兒，核對(duì)腕帶，身份識(shí)別，嚴(yán)格三查十對(duì)，嚴(yán)密觀察生命體征及面色、哭聲、四肢、臍部等情況。入母嬰同室時(shí)評(píng)估健康史及身體評(píng)估。二十六、正常新生兒護(hù)理常規(guī)【概念】足月新生兒指孕齡滿37周至不足42周，體重≧2500g的新生兒。計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后3個(gè)月可放環(huán)，剖宮產(chǎn)半年。喂養(yǎng)指導(dǎo)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)46個(gè)月。【健康指導(dǎo)】一般指導(dǎo)。做好心理護(hù)理。（4）每次哺乳后，應(yīng)將嬰兒抱起輕拍背部12分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。（2）開始每次吸吮時(shí)間35分鐘，后逐漸延長(zhǎng)不超過(guò)1520分鐘。（5）產(chǎn)婦因疾病或其他原因不能哺乳時(shí)，應(yīng)盡早停止哺乳退奶，少進(jìn)湯汁，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。（3）平坦及凹陷乳頭可以做乳頭伸展及乳頭牽拉練習(xí)。乳房護(hù)理：（1）乳房保持清潔、干燥、經(jīng)常擦洗。鼓勵(lì)產(chǎn)后612小時(shí)輕微活動(dòng)，于產(chǎn)后第二日室內(nèi)隨意走動(dòng)；剖宮產(chǎn)12小時(shí)取半臥位，24小時(shí)下床活動(dòng)，不能長(zhǎng)時(shí)間站立及蹲位活動(dòng)?；夭》亢筮M(jìn)半流質(zhì)，后進(jìn)普食；剖宮產(chǎn)禁食6小時(shí)后進(jìn)米湯等湯類食物，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸進(jìn)普食；進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，多飲湯類，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。二十五、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)產(chǎn)婦入母嬰同室后立即測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，按摩子宮，觀察惡露、會(huì)陰傷口等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。臨產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危，注意宮縮強(qiáng)弱及頻率，注意催產(chǎn)素用量及滴速，可預(yù)防性吸氧，有羊水及胎兒變化時(shí)盡快結(jié)束分娩。仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，判斷胎盤功能，根據(jù)胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。了解胎動(dòng)、胎兒監(jiān)護(hù)情況。二十四、過(guò)期妊娠護(hù)理常規(guī)【概念】凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周尚未臨產(chǎn)，稱為過(guò)期妊娠。嬰兒按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)。分娩時(shí)應(yīng)做會(huì)陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1。加強(qiáng)飲食調(diào)理，給予高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、易消化飲食。應(yīng)用抑制宮縮藥物。破膜12小時(shí)應(yīng)給與抗生素，預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】加強(qiáng)孕期檢查，避免重體力勞動(dòng)，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)與妊娠1416周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，妊娠晚期避免性生活?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估可致早產(chǎn)的高危因素宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。預(yù)防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。監(jiān)測(cè)生命體征，注意休克早期癥狀，應(yīng)密切觀察全身出血傾向，準(zhǔn)備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，開放靜脈通道，配血，吸氧，測(cè)血壓、脈搏，聽(tīng)胎心，檢查凝血功能及腎功能。腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況。二十二、胎盤早剝護(hù)理常規(guī)【概念】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離?！窘】抵笇?dǎo)】觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間、目的和意義。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。（5）產(chǎn)后加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。（3）有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)積極配合醫(yī)師縫合。（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素20u。必要時(shí)配血、備血。立即建立兩條或兩條以上有效靜脈通道，用套管針，備好搶救物品，遵醫(yī)囑給予宮縮止血?jiǎng)?，按摩子宮。（常用稱重法、容積法、面積法）生命體征與中心靜脈壓?！咀o(hù)理評(píng)估】與產(chǎn)后出血相關(guān)的健康史、孕產(chǎn)史等。二十一、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)【概念】指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml者。避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染。預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。糾正貧血，多食高蛋白及含鐵豐富的飲食?！咀o(hù)理評(píng)估】孕期有無(wú)無(wú)痛性、無(wú)誘因、反復(fù)陰道流血癥狀。做好家屬的健康教育。為終止妊娠做好準(zhǔn)備，并做好母子搶救準(zhǔn)備。應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)中毒癥狀。備好床擋，防止發(fā)生意外。各種護(hù)理、治療要集中一次做完，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)病人的刺激。備好搶救物品，置于床旁卓上備用?！咀o(hù)理措施】取平臥位，頭偏向一側(cè)?！咀o(hù)理評(píng)估】發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及神智情況?！窘】抵笇?dǎo)】因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。加強(qiáng)新生兒的觀察與護(hù)理，注意呼吸情況，保暖，加強(qiáng)哺乳，預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)需要使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作。產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，防止胎死宮內(nèi)，教會(huì)產(chǎn)婦自測(cè)胎動(dòng)的方法。實(shí)行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。估計(jì)胎兒大小。有無(wú)霉菌性陰道炎。有無(wú)糖代謝紊亂綜合征。十八、妊娠期糖尿病護(hù)理常規(guī)【概念】妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被診斷的病人。宮頸內(nèi)口松弛者，臥床休息，于1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。【健康指導(dǎo)】重視妊娠期衛(wèi)生保健，積極參與產(chǎn)前保健指導(dǎo)活動(dòng)。破膜12小時(shí)以上者給予抗生素，預(yù)防感染；足月妊娠胎膜早破12小時(shí)未臨產(chǎn)，予以藥物引產(chǎn)。q4h測(cè)體溫、脈搏?！咀o(hù)理措施】按產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)胎先露未銜接的孕婦絕對(duì)臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，平車移動(dòng)病人。是否有宮縮及感染征象?！咀o(hù)理評(píng)估】妊娠周數(shù)。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢?！窘】抵笇?dǎo)】低鹽高蛋白飲食。如腱反射減弱或消失，呼吸嚴(yán)密觀察宮縮、胎心情況，有產(chǎn)兆時(shí)送待產(chǎn)室。應(yīng)用硫酸鎂嚴(yán)格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣。按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量、測(cè)血壓、胎兒監(jiān)護(hù)等。給予高蛋白、高維生素飲食。有無(wú)抽搐、昏迷。【護(hù)理評(píng)估】妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。填寫各種表格，護(hù)送產(chǎn)婦和新生兒回病房。及時(shí)更換會(huì)陰墊、協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)飲食。產(chǎn)后母嬰觀察2小時(shí)，每隔15分鐘、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)觀察記錄產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮、宮底、陰道流血量、是否膀胱充盈、會(huì)陰陰道血腫等情況。檢查軟產(chǎn)道是否有裂傷,發(fā)現(xiàn)裂傷立即縫合，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。【護(hù)理措施】做好新生兒護(hù)理，清理呼吸道、保暖、斷臍、肌注維生素K按腳印、系腕帶、按母親手印。宮縮陰道流血情況。胎盤胎膜是否完整。十五、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)【概念】又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過(guò)程。建立一條靜脈通道。指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、做好心理護(hù)理,使產(chǎn)婦建立自己分娩的信心。心理狀態(tài)?！咀o(hù)理評(píng)估】胎先露下