【正文】 十六、妊娠期高血壓護理常規(guī)【概念】是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓?！咀o理評估】妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀。有無抽搐、昏迷?！咀o理措施】臥床休息，取左側(cè)臥位，保持病室安靜，必要時置暗室，避免一切刺激。給予高蛋白、高維生素飲食。密切監(jiān)護母兒狀態(tài)，有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測體重。按醫(yī)囑準確記錄出入量、測血壓、胎兒監(jiān)護等。間斷吸氧。應(yīng)用硫酸鎂嚴格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣。注意有無鎂離子中毒癥狀。如腱反射減弱或消失，呼吸嚴密觀察宮縮、胎心情況，有產(chǎn)兆時送待產(chǎn)室。警惕胎盤早剝及胎兒宮內(nèi)窒息發(fā)生。【健康指導(dǎo)】低鹽高蛋白飲食。注意休息，以左側(cè)臥位為主。加強胎兒監(jiān)護，自數(shù)胎動，定期產(chǎn)檢。十七、胎膜早破護理常規(guī)【概念】臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破?！咀o理評估】妊娠周數(shù)。胎膜破裂時間。是否有宮縮及感染征象。胎兒宮內(nèi)情況及羊水狀況?！咀o理措施】按產(chǎn)前一般護理常規(guī)胎先露未銜接的孕婦絕對臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，平車移動病人。監(jiān)測胎心，胎動，做好孕婦的心理護理。q4h測體溫、脈搏。密切觀察產(chǎn)婦宮縮、陰道流液性狀和血白細胞計數(shù)。破膜12小時以上者給予抗生素，預(yù)防感染；足月妊娠胎膜早破12小時未臨產(chǎn)，予以藥物引產(chǎn)。注意孕婦尿潴留的發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】重視妊娠期衛(wèi)生保健，積極參與產(chǎn)前保健指導(dǎo)活動。妊娠后期禁止性交；避免負重及腹部碰撞。宮頸內(nèi)口松弛者，臥床休息，于1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。補充足量的維生素及鈣、鋅、銅等微量元素。十八、妊娠期糖尿病護理常規(guī)【概念】妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被診斷的病人。【護理評估】有無糖尿病史和糖尿病家族史。有無糖代謝紊亂綜合征。孕期血糖控制情況。有無霉菌性陰道炎。有無腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。估計胎兒大小?！咀o理措施】加強圍產(chǎn)期保健，及早發(fā)現(xiàn)。實行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。教會產(chǎn)產(chǎn)婦如何注射胰島素并能自覺控制飲食。加強對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測，防止胎死宮內(nèi)，教會產(chǎn)婦自測胎動的方法。分娩時行胎心監(jiān)測，注意巨大兒和難產(chǎn)兒，警惕產(chǎn)后出血出血的發(fā)生，定時觀察產(chǎn)婦的子宮收縮和出血情況。產(chǎn)時和產(chǎn)后需根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素用量。使用胰島素應(yīng)嚴格核查制度，防止低血糖的發(fā)生。根據(jù)需要使用地塞米松促進胎肺成熟，做好新生兒的搶救準備工作。糖尿病患抵抗力差，易受細菌和真菌感染，保持良好的修養(yǎng)環(huán)境，產(chǎn)時產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染，并注意口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。加強新生兒的觀察與護理，注意呼吸情況，保暖，加強哺乳，預(yù)防低血糖的發(fā)生。鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，可降低產(chǎn)后血糖水平?！窘】抵笇?dǎo)】因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。十九、子癇護理常規(guī)【概念】在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷?！咀o理評估】發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間、間隔時間及神智情況。有無唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎?！咀o理措施】取平臥位，頭偏向一側(cè)。取出活動假牙，及時吸凈呼吸道分泌物和口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸道通暢。備好搶救物品，置于床旁卓上備用。專人護理，密切觀察病情變化，做好病情記錄。各種護理、治療要集中一次做完，操作時動作要輕柔，減少對病人的刺激?；杳詴r暫禁飲食，做好口腔護理。備好床擋，防止發(fā)生意外。嚴密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數(shù)及持續(xù)時間，間隔時間，嚴格記錄出入量。應(yīng)用硫酸鎂治療時，應(yīng)注意有無中毒癥狀。觀察宮縮、胎心及陰道流血情況，慎防發(fā)生胎盤早剝。為終止妊娠做好準備，并做好母子搶救準備?！窘】抵笇?dǎo)】掌握識別不適癥狀及用藥后不適反應(yīng)。做好家屬的健康教育。二十、前置胎盤護理常規(guī)【概念】孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤。【護理評估】孕期有無無痛性、無誘因、反復(fù)陰道流血癥狀?；颊叩囊话闱闆r與出血量的關(guān)系，如面色、脈搏、血壓 【護理措施】按產(chǎn)科一般護理常規(guī)保證休息，減少刺激，絕對臥床，間斷吸氧，禁做陰道檢查和肛診。糾正貧血，多食高蛋白及含鐵豐富的飲食。監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。按醫(yī)囑及時完成實驗室檢查項目，并交叉配血備有。預(yù)防產(chǎn)后出血和感染?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙、酗酒等不良習慣。避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染。減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。二十一、產(chǎn)后出血護理常規(guī)【概念】指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml者。常見于子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙?！咀o理評估】與產(chǎn)后出血相關(guān)的健康史、孕產(chǎn)史等。正確評估產(chǎn)后出血量。（常用稱重法、容積法、面積法）生命體征與中心靜脈壓。【護理措施】若有產(chǎn)后出血應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)師搶救。立即建立兩條或兩條以上有效靜脈通道，用套管針，備好搶救物品，遵醫(yī)囑給予宮縮止血劑，按摩子宮。監(jiān)測血壓、脈搏，尋找出血原因，預(yù)防休克。必要時配血、備血。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素20u。（2）檢查胎盤胎膜完整性。（3）有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)積極配合醫(yī)師縫合。（4）產(chǎn)前做好凝血功能檢查。（5）產(chǎn)后加強巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，報告醫(yī)師及時處理。預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，保持外陰清潔。加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。加強生活護理，預(yù)防暈倒摔傷?！窘】抵笇?dǎo)】觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時間、目的和意義。提供避孕指導(dǎo)，產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。二十二、胎盤早剝護理常規(guī)【概念】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。【護理評估】陰道流血情況。腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況?！咀o理措施】按產(chǎn)科一般護理常規(guī)。協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，開放靜脈通道，配血，吸氧，測血壓、脈搏，聽胎心，檢查凝血功能及腎功能。注意腹痛、出血情況，觀察腹痛性質(zhì)、程度，用有色筆在腹部標出宮底位置，指示宮底高度變化，了解內(nèi)出血情況，保留會陰墊以查看陰道出血量及凝血功能。監(jiān)測生命體征，注意休克早期癥狀，應(yīng)密切觀察全身出血傾向，準備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。密切觀察產(chǎn)程進展及胎心情況，做好急診手術(shù)準備及新生兒搶救準備工作。預(yù)防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。關(guān)心體貼產(chǎn)婦，給予心理支持，消除其恐懼、緊張心理，配合治療與護理?！窘】抵笇?dǎo)】加強營養(yǎng)，糾正貧血。保持外陰清潔，預(yù)防感染。根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。二十三、早產(chǎn)護理常規(guī)【概念】是指妊娠滿28周至不滿37足周之間的分娩者?！咀o理評估】評估可致早產(chǎn)的高危因素宮縮頻率、強度、持續(xù)時間。宮頸管長度?！咀o理措施】加強孕期檢查，避免重體力勞動，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)與妊娠1416周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，妊娠晚期避免性生活。臥床休息，一般取左側(cè)臥位，如已破水，先露未定，應(yīng)抬高床尾。破膜12小時應(yīng)給與抗生素，預(yù)防感染。避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門、腹部檢查，必要時動作輕柔。應(yīng)用抑制宮縮藥物。為避免早產(chǎn)兒發(fā)生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,連用2日。加強飲食調(diào)理，給予高營養(yǎng)、高熱量、易消化飲食。臨產(chǎn)后通知兒科醫(yī)師，準備輻射床、氣管插管及其它搶救用品。分娩時應(yīng)做會陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1。做好產(chǎn)婦的心理護理和健康宣教。嬰兒按早產(chǎn)兒護理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】丈夫及家人給予提供心理支持，保持良好的心態(tài)。二十四、過期妊娠護理常規(guī)【概念】凡平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未臨產(chǎn)，稱為過期妊娠?！咀o理評估】了解病史。了解胎動、胎兒監(jiān)護情況?！咀o理措施】立即住院，取左側(cè)臥位，吸氧。仔細核對預(yù)產(chǎn)期，判斷胎盤功能，根據(jù)胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的準備。做好搶救新生兒準備工作。臨產(chǎn)后嚴密監(jiān)護胎兒宮內(nèi)安危，注意宮縮強弱及頻率，注意催產(chǎn)素用量及滴速，可預(yù)防性吸氧，有羊水及胎兒變化時盡快結(jié)束分娩。【健康指導(dǎo)】加強產(chǎn)科有關(guān)知識的宣傳教育。二十五、產(chǎn)褥期護理常規(guī)產(chǎn)婦入母嬰同室后立即測體溫、脈搏、呼吸、血壓，按摩子宮，觀察惡露、會陰傷口等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。為產(chǎn)婦提供一個空氣清新、舒適、安靜的環(huán)境，病房溫度2024℃，相對濕度55%65%，上下午各通風30分鐘；保持床單元的干凈、整齊?；夭》亢筮M半流質(zhì)，后進普食；剖宮產(chǎn)禁食6小時后進米湯等湯類食物，腸蠕動恢復(fù)后逐漸進普食；進食高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，多飲湯類，適當補充維生素和鐵劑。產(chǎn)后4小時內(nèi)鼓勵產(chǎn)婦排尿，剖宮產(chǎn)保持尿管引流通暢；多吃蔬菜和含纖維素食物，保持大便通暢。鼓勵產(chǎn)后612小時輕微活動，于產(chǎn)后第二日室內(nèi)隨意走動；剖宮產(chǎn)12小時取半臥位，24小時下床活動，不能長時間站立及蹲位活動。%碘伏棉球每日2次擦洗，水腫用50%的硫酸鎂濕熱敷，遵醫(yī)囑給予理療。乳房護理：（1）乳房保持清潔、干燥、經(jīng)常擦洗。（2）每次哺乳前洗手，用清水將乳頭洗凈，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射。（3）平坦及凹陷乳頭可以做乳頭伸展及乳頭牽拉練習。（4）配戴合適棉質(zhì)乳罩。（5）產(chǎn)婦因疾病或其他原因不能哺乳時，應(yīng)盡早停止哺乳退奶，少進湯汁，必要時遵醫(yī)囑用藥。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：（1）母嬰同室，按需哺乳。（2）開始每次吸吮時間35分鐘，后逐漸延長不超過1520分鐘。（3）先吸空一側(cè)乳房再吸另一側(cè)。（4）每次哺乳后，應(yīng)將嬰兒抱起輕拍背部12分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。（5）乳汁確實不足時，應(yīng)及時補充按比例稀釋的牛奶。做好心理護理。做好健康教育及出院指導(dǎo)。【健康指導(dǎo)】一般指導(dǎo)。適當活動。喂養(yǎng)指導(dǎo)堅持母乳喂養(yǎng)46個月。產(chǎn)后保健操。計劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后3個月可放環(huán)，剖宮產(chǎn)半年。產(chǎn)后42天來院檢查。二十六、正常新生兒護理常規(guī)【概念】足月新生兒指孕齡滿37周至不足42周，體重≧2500g的新生兒?！咀o理評估】出生時評估。入母嬰同室時評估健康史及身體評估。日常評估。【護理措施】接待新入新生兒，核對腕帶，身份識別，嚴格三查十對，嚴密觀察生命體征及面色、哭聲、四肢、臍部等情況?？諝饬魍?，室溫2426℃，相對濕度5060%。觀察生命體征，定時測體溫，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位。每次哺乳后，抱起輕輕拍背12分鐘，避免嘔吐、窒息。幫助母乳、混合或人工喂養(yǎng)。接觸新生兒前要洗手。每天用75%酒精擦凈臍輪殘端及周圍。及時更換內(nèi)衣、尿布，大便后用溫水洗凈臀部。按要求為新生兒進行沐浴，撫觸、游泳、聽力篩查、疾病篩查、預(yù)防接種。做好護理記錄。二十七、新生兒黃疸護理常規(guī)【概念】血液中膽紅素過多所引起的皮膚黏膜的黃染。【護理評估】判斷皮膚黏膜的黃染程度。評估飲食及大便情況。評估患兒精神狀態(tài)?！咀o理措施】執(zhí)行新生兒一般護理常規(guī)。觀察黃疸出現(xiàn)時間，每日經(jīng)皮測膽紅素，觀察黃疸進展、意識等伴隨癥狀，大小便的顏色、性質(zhì)、量的改變，有無出血傾向。喂養(yǎng)：提早哺乳可刺激腸蠕動以利胎糞排出，又可建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，選用柔軟無刺激的棉布包裹患兒。遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的血液標本，及時送檢。做好藍光療法的護理。及時根據(jù)醫(yī)囑用藥、治療、護理?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)喂養(yǎng)，使家長了解病情，取得家長的配合。二十八、產(chǎn)褥感染護理常規(guī)【概念】產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部和全身的炎性變化?！咀o理評估】健康史。身心狀況。相關(guān)檢查?！咀o理措施】室內(nèi)安靜、空氣清新，每日通風2次，保持床單元的干凈整齊，注意保暖。保證產(chǎn)婦充足休息，高熱階段病人囑臥床休息。密切觀察生命體征，尤其觀察體溫；觀察子宮收縮，惡露的顏色、性狀、氣味；及傷口情況。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，增強免疫力。根據(jù)醫(yī)囑進行支持治療。鼓勵多飲水，保證足夠的液體攝入。高熱者行物理降溫。做好心理護理。余遵照產(chǎn)褥期護理常規(guī)。做好健康教育及出院指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】加強孕期衛(wèi)生宣教，保持清潔，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，妊娠晚期避免盆浴。產(chǎn)后注意休息。教會自我觀察。積極治療外陰、陰道及宮頸炎癥。注意產(chǎn)后衛(wèi)生。二十九、產(chǎn)后子宮出血護理常規(guī)【概念】胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml?！咀o理評估】健康史。身心狀況。相關(guān)檢查。【護理措施】發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，匯報醫(yī)生，爭分奪秒進行搶救工作。迅速建立兩條良好有效的靜脈通路，做好輸血前準備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液、輸血。密切觀察產(chǎn)婦體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志的變化；觀察皮膚、粘膜、口唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量。按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，準確收集