【正文】 ℃，每天測體溫3次；體溫超過39℃，及時報告醫(yī)師，給予物理降溫。給予溫?zé)?、清淡、易消化的飲食。保護(hù)好會陰，必要時行會陰側(cè)切術(shù)。注意患者的生命體征，測血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)行。每日通風(fēng)2次，每次15～30分鐘。用清水、2﹪的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃﹚，直至清洗至無藥味為止?！咀o(hù)理措施】對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。做好患者安全護(hù)理，防止墜床。保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。胸外心臟按壓的同時，可用面罩加壓給氧，必要時立即行氣管內(nèi)插管戓人工呼吸機(jī)輔助呼吸。【護(hù)理措施】一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)﹙ＣＰＲ﹚?！咀o(hù)理措施】預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協(xié)助病人做被動性肢體運動，并保持功能位。觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，并做好會陰護(hù)理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。做好口腔、皮膚護(hù)理。（3）備齊急救藥品、物品和器械，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和凝塊。遵醫(yī)囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。體溫驟降時，應(yīng)給予保暖，避免直接吹風(fēng)，防止著涼。評估皮膚的溫度、濕度及彈性。觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識評估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。笫七節(jié)疼痛護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無牽涉痛等。保持皮膚黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔?！咀o(hù)理評估】詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。便后及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。按時或隨機(jī)做好口腔護(hù)理、會陰擦洗，做好晨、晚間護(hù)理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時進(jìn)行相應(yīng)評分（GCS評分、鎮(zhèn)靜評分、Breden評分）預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。輔助檢查。子癇病人的護(hù)理（1）絕對臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護(hù)理。血色素恢復(fù)正常后，鼓勵下床活動。身心狀況。保證產(chǎn)婦充足休息，高熱階段病人囑臥床休息?！咀o(hù)理評估】判斷皮膚黏膜的黃染程度。產(chǎn)后42天來院檢查。（2）每次哺乳前洗手，用清水將乳頭洗凈，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射?！窘】抵笇?dǎo)】丈夫及家人給予提供心理支持，保持良好的心態(tài)。保持外陰清潔，預(yù)防感染。預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，保持外陰清潔。減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。嚴(yán)密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數(shù)及持續(xù)時間，間隔時間，嚴(yán)格記錄出入量。使用胰島素應(yīng)嚴(yán)格核查制度，防止低血糖的發(fā)生。妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部碰撞。警惕胎盤早剝及胎兒宮內(nèi)窒息發(fā)生。新生兒生命活力、臍帶有否滲血、大小便情況?！咀o(hù)理措施】密切監(jiān)測胎心，每510分鐘聽一次胎心,必要時持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常,及時吸氧并通知醫(yī)生。聽胎心在宮縮停止15秒后開始。每周過體重一次?！窘】到逃恐v解疾病知識和經(jīng)期衛(wèi)生知識。身心狀況。做好心理護(hù)理，減輕病人恐懼心理。針對有關(guān)發(fā)病因素，進(jìn)行健康知識教育，采取預(yù)防措施，以減少宮頸癌的發(fā)生。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤一，死亡率高，居婦科惡性腫瘤首位。定時測血壓、脈搏、呼吸，發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征象時，立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予肌肉注射術(shù)前用藥。一般病人給普通飲食，特殊病人應(yīng)遵醫(yī)囑。飲食：術(shù)日禁食，禁糖、奶13天。（四）預(yù)防感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】做好隨訪及預(yù)防保健知識?！咀o(hù)理措施】囑病人臥床休息，合理安排日?；顒?。八、前庭大腺膿腫護(hù)理常規(guī)【概念】前庭大腺膿腫是指由于前庭大腺急性化膿性炎癥時，腺管開口因腫脹或滲出物凝聚阻塞，膿液不能外流，積存而形成膿腫。（4）遵醫(yī)囑給予消炎藥物以防感染。觀察大小便性狀及次數(shù)，記出入量。危重昏迷者，按重病及昏迷護(hù)理常規(guī)。潛伏期每4小時查陰道一次，活躍期每間隔2小時查一次并及時畫產(chǎn)程圖。十五、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)【概念】又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程?！咀o(hù)理評估】妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。【護(hù)理評估】妊娠周數(shù)。有無糖代謝紊亂綜合征?！窘】抵笇?dǎo)】因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。做好家屬的健康教育。（常用稱重法、容積法、面積法）生命體征與中心靜脈壓。二十二、胎盤早剝護(hù)理常規(guī)【概念】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離?！咀o(hù)理措施】加強(qiáng)孕期檢查，避免重體力勞動，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)與妊娠1416周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，妊娠晚期避免性生活。仔細(xì)核對預(yù)產(chǎn)期，判斷胎盤功能，根據(jù)胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。（2）開始每次吸吮時間35分鐘，后逐漸延長不超過1520分鐘?！咀o(hù)理措施】接待新入新生兒，核對腕帶，身份識別，嚴(yán)格三查十對，嚴(yán)密觀察生命體征及面色、哭聲、四肢、臍部等情況。喂養(yǎng)：提早哺乳可刺激腸蠕動以利胎糞排出，又可建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。高熱者行物理降溫。按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，準(zhǔn)確收集并測量出血量，觀察顏色及有無凝血塊等。身心狀況：初測血壓高者，需休息1小時后再測；留取24小時尿進(jìn)行尿蛋白檢查；查找水腫的原因；孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心嘔吐等自覺癥狀高度警惕；抽搐昏迷是最嚴(yán)重表現(xiàn)。記出入量。做好會陰護(hù)理。維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對照，血壓過高：注意有無疼痛、缺氧、輸血輸液過快所致；血壓下降：注意有無容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時作出處理。第二節(jié)腹瀉護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)?？埔话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】評估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。定時翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢?！咀o(hù)理措施】給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產(chǎn)氣食物?！咀o(hù)理措施】改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背、避免頭部屈曲。鼓勵患者多飲水，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上，出汗多時注意補(bǔ)充含鹽飲料。評估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識狀態(tài)的變化。評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。防止劇烈活動，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。第十三節(jié)休克護(hù)理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。第十四節(jié)昏迷護(hù)理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。對于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2一3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。（2）按摩肢體，協(xié)助做被動性功能鍛煉，每日1～2次，活動量逐漸增加，病人運動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。與家屬溝通，獲得理解和支持。【健康指導(dǎo)】安撫和鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理。根據(jù)有無產(chǎn)兆，將患者送入待產(chǎn)室或病房，遵醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理；觀察胎心及產(chǎn)兆，每班聽胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側(cè)臥位，并報告醫(yī)師及時處理。胎膜破裂后，立即聽胎心，注意羊水的性質(zhì)、顏色和量，同時記錄破膜時間，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師。在出生記錄單上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺保溫。將患者送入病房，與病房護(hù)士做好床頭交接?！咀o(hù)理措施】按第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。如有異常及時報告醫(yī)師。詳細(xì)檢查胎盤及胎膜是否完整，如有缺損，及時行宮腔探查術(shù)，并立即報告醫(yī)師。嚴(yán)密觀察宮縮的強(qiáng)度、頻率及性質(zhì)。助產(chǎn)士熱情接待患者，作好環(huán)境介紹，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識強(qiáng)化教育，幫助患者掌握分娩時的呼吸技巧和軀體放松技巧，以便順利渡過分娩全過程。對自殺的家屬，提供情感支持。觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。笫五節(jié)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】了解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量?！咀o(hù)理措施】立即終止接觸毒物。％～1mg，小兒酌減。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。按壓幅度：使患者胸骨下陷，成人為4一5cm、嬰幼兒為2—3cm.﹙5﹚人工呼吸：人工呼吸采用口對口。確認(rèn)患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。記錄24小時出入量，做好床頭交接。觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。評估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而壞死、脫落，器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。對有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時給予約束。對年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。﹙2﹚翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動，重度水腫者應(yīng)臥床休息。必要時采用機(jī)械通氣輔助呼吸。無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每曰飲水量﹥1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。評估患者有無發(fā)熱、脫水、營養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等?！咀o(hù)理措施】患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。避免到公共場所。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。硫酸鎂的注意事項：（1）用藥前應(yīng)監(jiān)測血壓。做好心理護(hù)理。教會自我觀察。二十八、產(chǎn)褥感染護(hù)理常規(guī)【概念】產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部和全身的炎性變化。每天用75%酒精擦凈臍輪殘端及周圍。【健康指導(dǎo)】一般指導(dǎo)。回病房后進(jìn)半流質(zhì)，后進(jìn)普食；剖宮產(chǎn)禁食6小時后進(jìn)米湯等湯類食物，腸蠕動恢復(fù)后逐漸進(jìn)普食；進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，多飲湯類，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。加強(qiáng)飲食調(diào)理，給予高營養(yǎng)、高熱量、易消化飲食。監(jiān)測生命體征，注意休克早期癥狀，應(yīng)密切觀察全身出血傾向，準(zhǔn)備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素20u。監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。備好搶救物品，置于床旁卓上備用。實行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。q4h測體溫、脈搏。按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量、測血壓、胎兒監(jiān)護(hù)等?！咀o(hù)理措施】做好新生兒護(hù)理，清理呼吸道、保暖、斷臍、肌注維生素K按腳印、系腕帶、按母親手印。做好心理護(hù)理。生命體征及二便情況。告知患者用藥可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)?！咀o(hù)理評估】評估引起急性盆腔炎的主要誘因。傷口愈合后每日坐浴兩次。七、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌護(hù)理常規(guī)【概念】當(dāng)葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，即為侵蝕性葡萄胎。做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理?！咀o(hù)理措施】高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，糾正貧血?！咀o(hù)理措施】（一）手術(shù)治療護(hù)理去枕平臥，保暖、禁食、吸氧。做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、配血等。腹部手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)（一）術(shù)前護(hù)理做好心理護(hù)理，解釋疾病知識及注意事項，消除顧慮，配合治療。評估患者有無感染跡象。評估貧血程度?！咀o(hù)理措施】做好心理護(hù)理，使病人積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】 術(shù)后一般休息3個月，半年內(nèi)避免重體力勞動，禁止盆浴及性生活，術(shù)后2個月、3個月分別到醫(yī)院復(fù)查。每日更換傷口引流條一次。十、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)【概念】女性內(nèi)生殖器及周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時稱為盆腔炎?！窘】抵笇?dǎo)】注意衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)。【護(hù)理評估】預(yù)產(chǎn)期、孕產(chǎn)史等。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張小于4cm,經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm可行溫肥皂水灌腸。產(chǎn)婦身心狀態(tài)。密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測體重。監(jiān)測胎心，胎動，做好孕婦的心理護(hù)理?！咀o(hù)理措施】加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及早發(fā)現(xiàn)。取出活動假牙，及時吸凈呼吸道分泌物和口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸道通暢。監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。注意腹痛、出血情況，觀察腹痛性質(zhì)、程度，用有色筆在腹部標(biāo)出宮底位置，指示