【正文】 發(fā)生腸瘺者；③闌尾根部壞疽，結扎或埋藏后有潰破可能者；④局部滲血無法制止時。腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯右下腹腫塊，應考慮闌尾周圍膿腫闌尾炎時可用誘發(fā)疼痛的試驗： （1）結腸充氣試驗 （2）腰大肌試驗 （3）閉孔內肌試驗三、輔助檢查 （一）實驗檢查：多數病人，WBC升高到（10 20）109/L，可發(fā)生核左移，尿常規(guī)一般無陽性發(fā)現。發(fā)生門靜脈炎是可出現寒戰(zhàn)，高熱和輕度黃疸二、體征右下腹壓痛：壓痛點通常位于麥氏點（mcburney）或(lanz)點。急性闌尾炎【病因】一、闌尾管腔阻塞(1)淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人(2)糞石的阻塞，多見于成年人(3)異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，少見(4)闌尾粘連，扭曲二、細菌入侵三、胃腸道疾病的影響【診斷】一、癥狀 腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經數小時后轉移至右下腹（轉移性右下腹痛）。C短路手術。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失仔細檢查雙側腹股溝部有無腫物，注意是否腹外疝引起腸梗阻直腸指診應列為常規(guī)檢查三．輔助檢查化驗室檢查：（1）血液濃縮時，血紅蛋白，紅細胞計數升高，有腹膜炎時，白細胞及嗜中性分類均升高；（2）脫水時，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時，尿常規(guī)異常；（3）脫水，電解質紊亂及酸堿失衡時，血球壓積，二氧化碳結合或血氣分析，k、Na、Cl、Ca等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會異常x線檢查：腸梗阻發(fā)生4—6小時后，x線即可見腸腔內有積氣影，高位梗阻，可見“魚骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結腸脹氣位于腹部周邊四．診斷依據 是否為腸梗阻：根據痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進，以及物理檢查即可做出診斷 是機械性還是動力性腸梗阻 是單純性還是絞窄性 是高位還是低位梗阻 是完全性還是不完全性，是急性還是慢性【治療】一、基礎治療禁飲食胃腸減壓，可用鼻胃管或MillerAbbitt管減壓補液、糾正水、電解質紊亂、酸堿失衡，必要時輸血抗感染，選用有效抗生素二、非手術治療 （1）中藥主攻 （2）中藥灌腸 （3）針刺治療 （4）顛簸療法 （5）推拿按摩 三、手術治療 手術目的：解除梗阻，消除病因，恢復腸道的生理功能 適應癥：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻，非手術治療無效的各型腸梗阻 手術方式：A解除梗阻的病因，如粘連松解術。甚至休克（2）脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性消失，尿少甚至無尿腹部檢查：（1）視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波；（2）觸診：單純性腸梗阻，腹部可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張。較窄性腸梗阻，可排出血性粘液糞便。A、根治性胃癌切除術，b、擴大胃癌根治性切除術，c、聯合臟器切除術d、姑息性胃癌切除術e、胃空腸吻合及空腸造簍（晚期胃癌）2）、其他治療：化療、放療、腹腔灌注療法、介入治療等。無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療。對中晚期胃癌，因有較高的復發(fā)及轉移率，必須輔以術后的化療、放療及免疫治療等。X線鋇餐檢查纖維胃鏡。晚期出現惡液質，上腹部腫塊，腹水，左鎖骨上淋巴結腫大，等。胃竇部癌類似潰瘍癥狀幽門部癌，常以幽門梗阻癥狀就診噴門癌，常以吞咽困難就診。 【診斷】一、癥狀：早期胃癌無明顯癥狀，有時出現一些非特異性上消化道癥狀。胃幽門螺桿菌環(huán)境，飲食因素。膽道出血。三.、輔助檢查出血24小時內胃鏡檢查陽性率達7080％.四、鑒別診斷應激性潰瘍出血。：活動性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多。突然大嘔血或解柏油樣大便。胃、十二指腸潰瘍大出血胃潰瘍可因基底的胃左、右動脈分支的側壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命的動脈破裂大出血。(2)結腸或直腸傷口縫合修補加近端造口術：適用于結固定部段（升、降結腸）傷或直腸傷。 2. 二期處理：傷后早期作損傷腸袢外置或暫時造口術，待一定時間后再二期手術，把外置、造口結腸放回腹腔。 【治療】 平時結腸損傷，如傷員全身情況尚好，多主張一期縫合；戰(zhàn)傷可分二期處理。 3. 腹穿：有糞臭味混沌滲液。 1. 便血或肛門指檢有血跡。 大腸（結、直腸）損傷【診斷】 外傷史和腹痛：大腸損傷后，腸內容物流入腹腔，引起腹膜炎。 【治療】 1. 小腸穿孔或斷裂；需清創(chuàng)后縫合。 3. 腸鳴音減弱或消失。 2. 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內臟器傷的重要體征。十二指腸如合并胃或肝等內臟傷，應按胃及肝臟損傷進行處理。(2)合并胰頭部斷裂傷者：可作胰頭十二指腸一期切除或改道手術。在處理胰腺十二指腸傷后，為防止胰液外溢，可采用雙套管引流，即便形成胰瘺，也易治愈。此類損傷最為嚴重，既要處理十二指腸，又要按不同傷情處理胰腺損傷。如腸壁水腫嚴重或狹窄，縫合修補后可能發(fā)生腸內容物通過困難，易并發(fā)十二指腸瘺，可作十二指腸空腸Y型吻合術。大多數位于第二、三段。若病情發(fā)展為完全梗阻時，可行剖腹探查。絲線縫合漿膜，防止全層破裂，術后持續(xù)胃腸減壓。 5. 手術中探查后腹膜，如見：（1） 十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫；（2） 腹膜后蜂窩織炎；（3） 腹膜后脂肪壞死；（4） 腹膜后組織變黃綠色；（5） 腹膜后組織間氣腫，有時右腎周圍有空氣、腫脹等，均提示有十二指腸損傷，應把后腹膜切開探查。 3. 檢查時，上腹部有壓痛，但反跳痛或肌緊張在腹膜后十二指腸損傷時不明顯，有合并傷時明顯。十二指腸損傷 【診斷】 、上腹部或腰背受傷史；駕駛員急剎車方向盤挫傷易于發(fā)生。 3. 胰十二指腸損傷：嚴重者，可作胰頭十二指腸切除術；損傷較輕者作胰十二指腸縫合及造瘺術，胃部分切除、胃空腸吻合術。（3） 遠斷端胰腺—空腸Y型吻合術及近端吻合術。（1） 遠斷端胰腺切除加脾切除術。 【治療】 1. 胰腺撕裂傷：可作胰腺裂傷處縫合及引流術。 3. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于診斷。胰腺損傷 【診斷】 ：傷后開始臍部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后為全腹疼痛。 3. 部分脾切除術：適用于脾的一端破裂者。 2. 脾臟修補術：適用于脾破裂傷，創(chuàng)面較整齊者。 對難以肯定的小數病例，全身情況好者，可作B超、CT檢查幫助診斷。常伴有左側低位肋骨骨折。包膜下破裂可發(fā)生于傷后數天到數十天。 脾臟損傷【診斷】癥狀 腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以至全腹部鈍痛。 4. 廣泛的肝實質損傷，可作肝葉切除性清創(chuàng)或不規(guī)則肝葉切除術。 2. 對無生機的肝組織應先清創(chuàng)，不留壞死組織與死腔，以免術后感染，發(fā)生膽道出血或肝膿腫，然后縫合。 【 治療原則 】 1. 止血：大出血可先用指壓法或橡皮管止血帶作肝門阻斷，以間歇阻斷入肝血液，每次不超過15分鐘。3. 腹膜刺激征：膽汁刺激腹膜，有明顯的腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。肝臟損傷【診斷】 1. 詢問受傷的時間，受傷時的情況。 5. 放置胃管，持續(xù)胃腸減壓。 3. 休克病人應迅速輸入全血，收縮壓到12Kpa以上并可移動者收入普外科；如血壓不升或升而復降，傷情危重不能移動者，應邊抗休克，邊行剖腹探查手術，病情穩(wěn)定后收入病室住院治療。 【 治療原則 】 1. 迅速全身檢查，判斷有無腹部內臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，給氧或氣管內插管。 5. 超聲檢查：可明確肝實質內血腫；脾包膜下破裂；內臟穿孔腹膜炎；腹內膿腫等。但陰性結果不能除外內臟傷。 3. 動脈造影：少數病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時可作選擇性腹腔動脈造影，以協助診斷。 【 輔助檢查 】 1. 腹部平片：可觀察腹內有無游離氣體，有無脊柱、骨盆骨折。實質性臟器破裂，可有移動性濁音。 2．腸鳴音減弱或消失。 【 體格檢查 】 1．腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內臟器損傷的重要體征。 2．腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內臟受傷的相應器官。適用于成年人腹股溝疝，復發(fā)疝，巨大疝，老年疝等。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。③McVay法，在精索后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。傳統(tǒng)的疝修補術后，應臥床1周，術后7天拆線，三個月內避免重體力活動。術前準備及術后處理：術前準備同一般腹部手術，絞窄性手術術前準備同機械性腸梗阻。如有慢性咳嗽，排尿困難，便秘，腹水，妊娠，糖尿病等存在時，手術應先于治療。(3)、咳嗽沖擊試驗和疝塊回納試驗 病人仰臥，檢查者用手輕按腫塊上，囑其咳嗽，有膨脹性沖擊感；向外上方輕推，開始常有輕微阻力感，隨即很快回納消失。③ 難復性疝④ 嵌頓和絞窄體征(1) 、視診 見腹股溝區(qū)腫塊，有的可墜入陰囊，久站或咳嗽時明顯?！驹\斷】： ：① 大多數病人早期無自覺癥狀，偶爾感到腹股溝區(qū)鈍性疼痛，站立、負重或過度用力時加重，平臥后好轉。即使頻死狀態(tài)也應手術。 5．經處理后病情逐漸穩(wěn)定（收縮壓上升，中心靜脈壓下降）者，可進一步嚴重觀察。 3．合并血氣胸時宜放胸腔閉式引流。 【 治 療 】 1．靜脈快速輸血、輸液、補充血容量。 5．Ｂ超檢查有助于診斷。同時可了解有無血氣胸。典型者出現Beck三聯征，即心音遙遠，動脈壓降低和靜脈壓升高。 2．心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內，產生急性心包填塞，而出現周身出冷汗，面唇紫紺，呼吸困難。放射治療化學治療。手術切除為主、放療、化療、中藥為輔助的綜合治療 二、治療方案 手術治療：①根治性切除術②姑息性減狀手術。（2）食管鋇餐攝片：可見管壁僵硬、管腔狹窄，充盈缺損、龕影，黏膜皺襞粗亂、中斷、破壞等。2）中、晚期：消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結腫大，胸水，腹水等二.、輔助檢查 （1）有的病人血常規(guī)檢查示：貧血。②遠處轉移③侵犯神經致麻痹④惡病質。②、咽下時胸骨后或上腹部疼痛不適。⑤、劍突下隱痛不適⑥、咽干舌燥，頸部緊縮感?！驹\斷】一、臨床表現癥狀⑴早期癥狀①、咽下食物是偶有噎感②、咽下時胸骨后疼痛不適。食道癌病因不明，與多種因素有關：①不良進食習慣及不良飲食刺激②真菌③家庭史④致癌物質⑤微量元素缺乏⑥缺乏維生素⑦精神因素。注意與創(chuàng)傷性血氣胸鑒別。 5．胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血氣胸，特別是心膈角處陰影有診斷意義。 3．有氣胸體征及皮下氣腫。 【 診 斷 】 1．有嚴重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。 3．如合并傷需手術時，應避免吸入性麻醉，以保護肺功能。 2．安靜休息、吸氧，使用抗菌素。注意與創(chuàng)傷性濕肺鑒別。 3．有煩燥不安、紫紺及休克征象，肺部聽診遍布濕羅音。 肺爆震傷 【 診 斷 】 1．有被氣浪波或水浪沖擊病史。 2．昏迷者應給予脫水劑，可用20％甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫；要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰；液體內可加入維生素C及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。注意與其它出血性疾病鑒別。 3．眼結膜明顯充血及出血。 【 診 斷 】 1．有胸部擠壓傷病史。 如果每小時出血量＞150ml，連續(xù)2~3小時引流液Hgb＞7g%時，已抗休克、輸血同時行剖胸探查。 3．估計出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超過100ml。注意與血性胸水，自發(fā)性血胸鑒別 【 治 療 】 1．較少量的出血可自行吸收。 4．胸片見傷側積液陰影，縱隔移向健側。 3．氣管偏向健側，患側肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2．中量（500～1000ml）或大量出血（1000ml以上），可出現面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。外傷性血胸可與氣胸同時存在，胸腔積血來自：肺組織裂傷；肋間血管或胸廓內血管破裂出血；心臟大血管受損破裂。 （4）診斷張力性氣胸者應立即做胸腔閉式引流。 （2）有呼吸困難者應做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應放胸腔閉式引流。有張力性氣胸者，應立即于第二肋間刺入粗針頭排出氣體。根據病史與自發(fā)性氣胸鑒別。 5．拍胸片可確診氣胸，及了解氣胸的嚴重程度。 3．呼吸時傷口處有氣泡排出或有氣體進出的響聲，應考慮有開放性氣胸存在。 【 診 斷 】 1．輕者可無癥狀或僅有胸悶氣促。 【 院前急救 】 對于多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應做胸部加壓包括，危重者做氣管插管輔助呼吸。 4．開放性肋骨骨折應盡早行清創(chuàng)術，取出碎骨片，縫合傷口。 2．止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡油等，也可做肋間神經封閉。 6．胸部正斜位Ｘ線片可確定肋骨骨折數量及部位。 4．胸廓擠壓試驗陽性。 2．骨折處肋骨明顯壓痛，有時可觸及骨擦感或聽到骨擦音。47肋骨較長且固定，容