【正文】 現(xiàn)：肺癌侵犯胸膜、心包、喉返神經(jīng)、上腔靜脈及頸交感神經(jīng)叢，可出現(xiàn)相應(yīng)的積液、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征及霍納綜合征等。1． 咳嗽：多有刺激性干咳，血痰，發(fā)熱，胸痛。4．脈瘤周邊的器官或重要組織嚴(yán)重受壓、受侵者。 2．動脈瘤腔內(nèi)有附壁血栓者?！局委熢瓌t】行手術(shù)治療，術(shù)前注意控制血壓，避免誘使瘤體破裂的因素。 6．主動脈造影或數(shù)字減影造影：自以上超聲心動圖、CT、MRI等項(xiàng)非創(chuàng)傷性檢查應(yīng)用后，已不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 4，CT檢查：包括快速CT、螺旋CT，可明確了解病變及其相關(guān)血管分支情況。 2．胸部X線攝片：可見縱隔陰影增寬或見動脈瘤陰影，有時可見動脈瘤壁鈣化影，如支氣管、肺受壓可見肺膨脹不全或肺不張，如動脈瘤破裂或滲漏可見胸腔積液。主動脈瘤壓迫鄰近器官或組織可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如上腔靜脈阻塞綜合征、霍納（Honer）綜合征、聲音嘶啞、氣促及咯血等；升主動脈瘤常合并主動脈瓣關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音，脈壓增寬；弓部動脈瘤可有兩上肢血壓及脈搏強(qiáng)度不一致，頸根部異常搏動等。升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，有相應(yīng)的心功能受損表現(xiàn)。胸痛是最常見的癥狀，隨著動脈瘤的逐步增大，由隱痛發(fā)展成難以忍受的疼痛，痛的急劇進(jìn)展常預(yù)示動脈瘤趨于破裂。手術(shù)在體外循環(huán)下施行。【治療】臨床癥狀輕微心臟無擴(kuò)大可暫緩手術(shù)，但如果出現(xiàn)心絞痛，左心衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大者，應(yīng)盡早施行人造瓣膜置換術(shù)。3． 心臟超聲檢查可明確診斷，目前已成為該病診斷的重要方法?！驹\斷】1． 心電圖檢查顯示電軸左偏，左心室肥大勞累。在主動脈瓣第2聽診區(qū)均可聞及嘆息樣舒張?jiān)?、中期或全舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作和左心室衰竭引起的勞累后氣促，陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸或急性肺水腫。【臨床表現(xiàn)】1．癥狀輕度關(guān)閉不全病例，心功能可以多年保持較好的代償功能，沒有明顯癥狀。左心室失代償時，心排血量減少，左房與肺動脈壓可升高，而影響到右心室功能。因此，左心室舒張期充盈過度，肌纖維伸長，左心室逐漸擴(kuò)大、肥厚。主要血流動力學(xué)的改變?yōu)槭鎻埰谘鹤灾鲃用}反流入左心室。手術(shù)效果良好。可供選替換材料有人造機(jī)械瓣膜，人造生物瓣膜，同種異體瓣膜，異種瓣膜和自體肺動脈瓣膜。故應(yīng)爭取盡早施行手術(shù)治療，切除病變的瓣膜，以人造瓣膜替換。對年齡較大或懷疑有冠心病者，術(shù)前要做冠狀動脈造影。少部分病例可能見到主動脈瓣鈣化。心電圖可見左心室肥大勞累。 體征：在胸骨右緣或左緣第2肋間可聽到粗糙噴射樣收縮期雜音，并向頸部傳導(dǎo)，P2減弱，胸骨右緣第2肋間可捫到收縮期震顫。中度和重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。(50mmHg)時就有臨床意義。左心室與主動脈之間壓力階差逐步加大，左心室亦逐漸發(fā)生向心性肥厚，升主動脈可發(fā)生狹窄后擴(kuò)張。病程長久者，瓣葉甚至瓣環(huán)和主動脈壁可呈現(xiàn)鈣化病變。退行性病變常見于老年人。我國以風(fēng)濕性常見，西方國家以退行性病變常見。第三節(jié) 主動脈瓣狹窄。對風(fēng)濕病變引起的關(guān)閉不全成形較為困難，遠(yuǎn)期效果不理想，需嚴(yán)格選擇病例；②人造瓣膜替換術(shù)。手術(shù)在體外循環(huán)下施行?，F(xiàn)已極少做心導(dǎo)管檢查。心臟超聲可明確診斷。心臟向左下擴(kuò)大，晚期病例可出現(xiàn)心衰、肝大、腹水等。常見的癥狀為乏力、心悸、勞累后氣促等癥狀。最后在左心室長期負(fù)荷加重，產(chǎn)生左心衰的進(jìn)程中，由于肺淤血加重，肺高壓形成，最終亦可導(dǎo)致右心衰竭。這樣，一方面使左心室排入體循環(huán)的血量減少；另一方面使左房血量增多，壓力增高，逐漸產(chǎn)生左房代償性擴(kuò)大、肥厚。第二節(jié) 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全【病因病理】風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見，半數(shù)以上病例合并狹窄和(或)主動脈瓣病變。瓣膜置換后需終生使用抗凝藥及定期檢測凝血酶原時間等抗凝指標(biāo)。對無法修復(fù)的瓣膜應(yīng)行瓣膜置換術(shù)，人工瓣有生物瓣和機(jī)械瓣，生物瓣的耐久性較差，但不需長期抗凝，適合高齡患者或術(shù)后不能抗凝的患者。(2)直視手術(shù)：包括二尖瓣直視成形與瓣膜置換術(shù)，需要在體外循環(huán)下進(jìn)行。操作帶有一定的盲目性、不徹底性和導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險性。(1) 閉式擴(kuò)張術(shù)：適應(yīng)于隔膜型患者。手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要是有癥狀的心功能屬Ⅱ～Ⅲ級的患者，心功能屬I級者可暫不做手術(shù)；心功能屬Ⅳ級者，經(jīng)內(nèi)科治療，右心衰得到控制后亦可考慮手術(shù)；其他如年齡、心房纖顫、動脈栓塞等都不應(yīng)列為手術(shù)的禁忌證。1．外科治療的目的是消除二尖瓣口狹窄，解除左心房排血障礙。外科治療肯定可以延長二尖瓣患者的壽命，改善生活質(zhì)量。約50%出現(xiàn)心力衰竭的患者5年內(nèi)死亡?！局委煛繌娘L(fēng)濕熱開始到二尖瓣狹窄形成，大多數(shù)患者需10年左右的時間，從發(fā)生狹窄到出現(xiàn)癥狀也需8～10年時間。心臟超聲檢查：是診斷二尖瓣最準(zhǔn)確的方法。若心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)、聞及開放拍擊音及舒張期滾筒樣雜音，P2亢進(jìn)，多提示瓣膜活動良好。有時由于左房血栓形成和脫落可導(dǎo)致栓塞表現(xiàn)。臨床癥狀的輕重主要取決于瓣口狹窄的程度。2．漏斗型大瓣和小瓣除粘連增厚外，常有攣縮或鈣化、病變波及瓣下腱索、乳頭肌、瓣口向下牽拉，呈魚口狀，常合并有關(guān)閉不全。其病理改變?yōu)椋涸陲L(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作與修復(fù)過程中，二尖瓣兩個瓣葉交界粘連，瓣膜增厚和攣縮，常伴有腱索粘連、縮短、融合及乳頭肌的增粗并攣縮，嚴(yán)重者可在二尖瓣各個部位形成鈣化。其主要血流動力學(xué)改變?yōu)樽蠓颗叛系K，繼發(fā)肺靜脈，然后是肺動脈高壓與右心衰竭。剝離順序：按先左室后右室，先流出道后流入道的原則；剝離范圍：上至主、肺動脈基部，下至心隔面，兩側(cè)至隔神經(jīng)前。（5） 結(jié)核或化膿性感染引起者，手術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核或抗生素治療。術(shù)前病人營養(yǎng)、體重及腹圍宜趨于平衡狀態(tài)。（2） 保護(hù)或改善心功能 常規(guī)心肌極化，加強(qiáng)心肌營養(yǎng)，有心房顫動或撲動者，可予適量洋地黃類藥物控制心搏過速的心室率。2．手術(shù)禁忌證：高齡、患有嚴(yán)重心血管或肺部疾患病程長，且已發(fā)生不可逆的肝腎功能損害或心肌萎縮者。（一） 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1．手術(shù)適應(yīng)證：（1） 急性心包炎經(jīng)積極治療3個月未見痊愈者。5．實(shí)驗(yàn)室檢查 顯示貧血和低蛋白血癥、肝腎功能降低等。3．心電圖檢查 提示各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，T波平坦或倒置，ST段下降，可伴發(fā)心房纖顫。（二） 檢查1．X 線檢查 心影偏小或正常，輪廓僵直而不規(guī)則，上縱隔影增寬，雙肺淤血，側(cè)位片有時可見心包鈣化?！驹\斷】（一） 臨床表現(xiàn)1．病史 病程進(jìn)展緩慢，病人感疲勞，活動后氣急、心悸、腹脹和下肢踝部水腫等癥狀。此外，外傷、手術(shù)引起之心包積血，類風(fēng)濕性病變、寄生蟲病、縱隔發(fā)射治療后，以及惡性腫瘤侵及心包等也可致心包縮窄。第二章 縮窄性心包炎【定義】縮窄性心包炎為心包慢性炎癥引起纖維沉著、瘢痕組織形成，使心包的臟層和壁層融合而致心包腔閉塞【病因及病理、病生】多由于急性心包炎未及時徹底治療而引起。輕度主動脈關(guān)閉不全可不予處理。合并室間隔缺損同時縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。自瘤體尖端破口向其底剪開，在距基底23mm剪除瘤體或予以保留作修補(bǔ)后覆蓋加固用。（二） 手術(shù)方法1．氣管插管全身麻醉、低溫體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中注意心肌保護(hù)。主動脈竇瘤破口大，內(nèi)科治療右心衰癥狀不見改善甚至惡化者，應(yīng)早期手術(shù)，其危險性增高，伴有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全者，小兒應(yīng)同期做主動脈瓣成形術(shù)。【治療原則】（一）手術(shù)適應(yīng)證：本病因高壓的主動脈血流分流入右心腔，迅速導(dǎo)致心力衰竭?！驹\斷】大多數(shù)病人有心慌、氣急、乏力、下肢水腫病史，體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)4肋間連續(xù)性機(jī)械樣雜音伴震顫，（50mmHg），本病易誤為動脈導(dǎo)管未閉等。姑息性手術(shù)：Blalocktaussig分流術(shù)、主－肺動脈搭橋分流術(shù) 適應(yīng)證：⑴左室發(fā)育不全，左心室舒張末期容積指數(shù) LVEDVI30ml/m2⑵周圍肺動脈發(fā)育差第六節(jié) 主動脈竇瘤破裂【概述】先天性主動脈竇瘤破裂多發(fā)生于右冠狀動脈竇，大多數(shù)破入右心室，其次是右冠瓣竇瘤破入右心房，極少數(shù)發(fā)生于左冠瓣竇瘤破入左心房，約40% 病人合并室間隔缺損，6%病人合并主動脈瓣關(guān)閉不全。4右心導(dǎo)管及造影檢查：了解室缺大小、位置，主動脈騎跨的程度，右室流出道、肺動脈狹窄的程度以及左、右肺動脈發(fā)育和肺小血管情況，可計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)以及脈－弓比值以及其它合并畸形?！据o助檢查】1心電圖：一般竇性心律，右心室肥厚2胸片：肺血少?！九R床表現(xiàn)】出生早期紫紺可不明顯，6周后逐漸加重，蹲踞，活動受限，發(fā)育較差，嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)短暫性缺氧昏厥。【治療原則】手術(shù)。肺血管纖細(xì)3． 心臟彩超：了解房缺大小、位置，右室流出道、肺動脈瓣口狹窄的程度和左右肺動脈發(fā)育情況以及合并畸形?！倔w征】早期：胸骨左緣第二