【正文】 (四)祛聚療法：右旋醣酐、腸溶阿司匹林、丹參等作為輔助療法，以降低血液粘稠度，防止血小板凝集。 (三)混合型：臨床上常見(jiàn)，先出現(xiàn)周?chē)脱ㄐ纬砂Y狀，逐漸向近側(cè)蔓延擴(kuò)展，受累至髂股靜脈。 2．小腿腫脹。 三、帶瓣靜脈段移植術(shù)：取功能正常的臂或腋靜脈段(含瓣膜)移植到股淺靜脈上段以阻止血液倒流。六、靜脈造影術(shù) (一)順行性造影，了解深靜脈全程通暢情況，常呈竹節(jié)樣改變，有否交通支靜脈瓣膜破壞。2．剝除曲張靜脈。病人平臥，細(xì)針穿刺靜脈，穿刺點(diǎn)上、下用手指壓迫，使注射段靜脈空虛，每處注射硬化荊o．5～1ml指壓1 rain，局部用紗布?jí)|壓迫，穿彈力襪或彈力繃帶壓迫，立即主動(dòng)活動(dòng)?！局委煛? 一、非手術(shù)療法 (一)適應(yīng)證 1．早期輕度靜脈曲張?！驹\斷】 一、久站感覺(jué)下肢發(fā)脹，沉重感。2． 腹部B超：低位肋骨骨折，檢查腹部B超可了解有無(wú)肝、脾損傷，腹腔內(nèi)有無(wú)液性暗區(qū)?？p合與大皰溝通的支氣管口，盡量保留肺組織。體格檢查在肺大皰部位叩診呈鼓音，呼吸音減弱，氣管可向?qū)?cè)移位。4． 小兒或局限性眼肌手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，以不手術(shù)為宜。2．肌無(wú)力可局限于煙肌，表現(xiàn)為上瞼下垂、斜視或復(fù)視，病變累及延髓支配肌肉群可影響面部及頸部肌肉，出現(xiàn)苦笑面容、發(fā)音不清、咀嚼無(wú)力、吞咽困難。3．出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，胸壁淺表血管擴(kuò)張。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多見(jiàn)，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫多見(jiàn)，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤、食道囊腫多見(jiàn)?？杀憩F(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。3．頸交感神經(jīng)受累，可引起霍納綜合征。【診斷】 一．病史。 手術(shù)禁忌證： （1）臨床及X線顯示食管癌病變廣泛，或已累及鄰近器官?！据o助檢查】1．食管吞鋇攝片、上消化道鋇餐：食管粘膜皺壁紊亂、粗糙、中斷，充盈缺損、龕影，管壁僵硬、管腔狹窄，近側(cè)食管擴(kuò)張。6． 年齡 生理年齡較好的高齡不成為禁忌，但切除范圍宜限于肺葉。7． 其它檢查：經(jīng)胸腫塊穿刺活檢，淋巴結(jié)活檢，胸液檢測(cè)等，可酌情采用。如轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨等處，則表現(xiàn)為相應(yīng)器官占位象及肝功能異常、骨痛、顱內(nèi)壓增高。 手術(shù)適應(yīng)證： 1．升、弓部主動(dòng)脈瘤直徑大于5cm，降主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)6cm，動(dòng)脈瘤直徑增大迅速伴胸痛加劇者，或升主動(dòng)脈瘤雖直徑略小，但合并中度以上程度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者?！据o助檢查】 1．心電圖：如有高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有左心室肥厚、心肌損害等表現(xiàn)。少數(shù)病例可做保留自體瓣膜的成形手術(shù)。2．體格檢查心界向左下擴(kuò)大，心尖呈抬舉性搏動(dòng)。由于主動(dòng)脈與左心室之間舒張期壓力階差較大，即使是很小的關(guān)閉不全，亦會(huì)有很大量的血液反流。【治療】(50mmHg)，臨床上出現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速惡化，可在2～3年內(nèi)死亡。嚴(yán)重狹窄者可以猝死。主動(dòng)脈瓣狹窄患者可同時(shí)伴有主動(dòng)脈關(guān)閉不全。其手術(shù)方法有兩種：①二尖瓣直視成形術(shù)。體查可在心尖區(qū)聽(tīng)到全收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音常減弱，P2亢進(jìn)。二尖瓣膜置換術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)化的操作手術(shù)，手術(shù)安全有效，死亡率2%左右。該手術(shù)曾是20世紀(jì)70年代治療二尖瓣狹窄的主要術(shù)式，不需要體外循環(huán)。非手術(shù)治療患者的平均壽命為40～50歲。由于循環(huán)緩慢，末梢、顴部組織的毛細(xì)血管中不飽和氧合血紅蛋白增多，引起發(fā)紺(即二尖瓣面容)?！静±怼匡L(fēng)濕熱為其主要病因，女性多于男性。（3） 調(diào)整水、電解質(zhì)平衡 積極利尿消腫，減少胸腹水，有大量胸腹水者，必要時(shí)可于手術(shù)前一天抽除。4．右心導(dǎo)管檢查 適用于經(jīng)上述檢查尚難以確診的病例，除顯示腔靜脈，右心房和右心室壓力增高外，尚可見(jiàn)右心室舒張?jiān)缙谙陆抵亮泓c(diǎn)的下傾波和舒張晚期的高原波。常見(jiàn)原因?yàn)榻Y(jié)核性和化膿性感染，近年來(lái)由病毒致病的報(bào)道日趨增多，風(fēng)濕性者少見(jiàn)。經(jīng)主動(dòng)脈竇瘤破入的心腔（右室或右房）切口修補(bǔ)。主動(dòng)脈竇瘤破裂與右心腔相通，形成大量左向右分流，肺循環(huán)血流量增加，引起進(jìn)行性左、右心負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致充血性心力衰竭。適應(yīng)證：診斷明確盡早手術(shù)，不受年齡限制第五節(jié) 法樂(lè)氏四聯(lián)癥【病理解剖】1． VSD2．動(dòng)脈騎跨3．肺動(dòng)脈口狹窄（包括右室流出道）4．右心室肥厚解剖特點(diǎn)：有特征性的VSD（VSD較大，約等于主動(dòng)脈瓣口）和肺動(dòng)脈狹窄【病理生理】四聯(lián)癥的室間隔缺損大和肺動(dòng)脈狹窄相當(dāng)嚴(yán)重導(dǎo)致左右兩心室收縮壓峰值一致，心內(nèi)分流和肺血流減少，以及慢性低氧血癥而致紅細(xì)胞增大癥和側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈增粗等。1．適應(yīng)證：⑴無(wú)肺高壓者可在學(xué)齡前手術(shù)，有肺高壓趨勢(shì)者宜在2歲前根治；⑵反復(fù)呼吸道感染和/或心衰、生長(zhǎng)發(fā)育滯緩或有感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)盡早甚至急診手術(shù)；⑶兩大動(dòng)脈下室間隔缺損，雖無(wú)肺動(dòng)脈高壓，宜34歲根治。出現(xiàn)癥狀時(shí)主要表現(xiàn)為活動(dòng)后易疲勞，心慌，氣急，反復(fù)肺部感染。右房，右室，肺動(dòng)脈干擴(kuò)大，呈梨形心；主動(dòng)脈弓縮?。ㄗ蠓垦魅胗曳浚?。第二節(jié) 房間隔缺損【病理生理】左向右分流導(dǎo)致：1．右心系統(tǒng)容量負(fù)荷增大，右房、右室增大；2．肺動(dòng)脈壓力升高，肺血管由痙攣至內(nèi)膜增厚，最終造成不可逆性的肺動(dòng)脈高壓，右心室壓力負(fù)荷增加，當(dāng)右室壓超過(guò)左室壓時(shí)出現(xiàn)右向左分流，即為艾森曼格綜合癥。【體征】1．胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音，可伴有震顫，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)?！九R床表現(xiàn)】1． 臨床癥狀主要取決左向右分流量大小?！局委熢瓌t】：(一)手術(shù)1． 適應(yīng)證：⑴診斷明確，爭(zhēng)取在2歲內(nèi)手術(shù)；⑵未成熟兒伴心力衰竭或呼吸窘迫綜合癥，經(jīng)消炎痛治療無(wú)效，應(yīng)急診手術(shù)；⑶合并SBE時(shí)，應(yīng)控制感染后3月手術(shù)，若感染不能控制，只有手術(shù)才有治愈希望，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療；⑷合并ASD，VSD時(shí)可分期手術(shù)，先閉合動(dòng)脈導(dǎo)管，再糾正心內(nèi)畸形，也可一期手術(shù)治療?！倔w征】1．胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈收縮中期血流雜音，可伴有震顫，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，固定分裂。第三節(jié) 室間隔缺損【病理生理】左向右分流導(dǎo)致：1．流入左心室的血量增大，左室容量負(fù)荷增大，左室肥厚； 2．長(zhǎng)期左向右分流肺動(dòng)脈壓力升高，右心室肥厚，左向右分流減少，當(dāng)右室壓超過(guò)左室壓時(shí)出現(xiàn)右向左分流，即為艾森曼格綜合癥。左室增大。肺血管纖細(xì)3． 心臟彩超：了解房缺大小、位置，右室流出道、肺動(dòng)脈瓣口狹窄的程度和左右肺動(dòng)脈發(fā)育情況以及合并畸形。4右心導(dǎo)管及造影檢查：了解室缺大小、位置，主動(dòng)脈騎跨的程度，右室流出道、肺動(dòng)脈狹窄的程度以及左、右肺動(dòng)脈發(fā)育和肺小血管情況，可計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)以及脈－弓比值以及其它合并畸形。主動(dòng)脈竇瘤破口大，內(nèi)科治療右心衰癥狀不見(jiàn)改善甚至惡化者，應(yīng)早期手術(shù)，其危險(xiǎn)性增高，伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，小兒應(yīng)同期做主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。輕度主動(dòng)脈關(guān)閉不全可不予處理。（二） 檢查1．X 線檢查 心影偏小或正常，輪廓僵直而不規(guī)則，上縱隔影增寬，雙肺淤血，側(cè)位片有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化。2．手術(shù)禁忌證：高齡、患有嚴(yán)重心血管或肺部疾患病程長(zhǎng)，且已發(fā)生不可逆的肝腎功能損害或心肌萎縮者。剝離順序：按先左室后右室，先流出道后流入道的原則；剝離范圍：上至主、肺動(dòng)脈基部，下至心隔面，兩側(cè)至隔神經(jīng)前。臨床癥狀的輕重主要取決于瓣口狹窄的程度?！局委煛繌娘L(fēng)濕熱開(kāi)始到二尖瓣狹窄形成，大多數(shù)患者需10年左右的時(shí)間，從發(fā)生狹窄到出現(xiàn)癥狀也需8～10年時(shí)間。手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要是有癥狀的心功能屬Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，心功能屬I(mǎi)級(jí)者可暫不做手術(shù)；心功能屬Ⅳ級(jí)者，經(jīng)內(nèi)科治療，右心衰得到控制后亦可考慮手術(shù)；其他如年齡、心房纖顫、動(dòng)脈栓塞等都不應(yīng)列為手術(shù)的禁忌證。對(duì)無(wú)法修復(fù)的瓣膜應(yīng)行瓣膜置換術(shù)，人工瓣有生物瓣和機(jī)械瓣，生物瓣的耐久性較差，但不需長(zhǎng)期抗凝，適合高齡患者或術(shù)后不能抗凝的患者。最后在左心室長(zhǎng)期負(fù)荷加重，產(chǎn)生左心衰的進(jìn)程中，由于肺淤血加重，肺高壓形成，最終亦可導(dǎo)致右心衰竭?，F(xiàn)已極少做心導(dǎo)管檢查。我國(guó)以風(fēng)濕性常見(jiàn)，西方國(guó)家以退行性病變常見(jiàn)。(50mmHg)時(shí)就有臨床意義。少部分病例可能見(jiàn)到主動(dòng)脈瓣鈣化。手術(shù)效果良好?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀輕度關(guān)閉不全病例，心功能可以多年保持較好的代償功能，沒(méi)有明顯癥狀。3． 心臟超聲檢查可明確診斷，目前已成為該病診斷的重要方法。升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，有相應(yīng)的心功能受損表現(xiàn)。 6．主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影造影：自以上超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等項(xiàng)非創(chuàng)傷性檢查應(yīng)用后，已不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。1． 咳嗽：多有刺激性干咳，血痰，發(fā)熱，胸痛。4． 痰細(xì)胞學(xué)檢查：