【正文】 膜置換術(shù)。血管擴(kuò)張藥物對(duì)主漏合并左心衰益處尤大。 3）左心衰治療 :一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用 ACEI類藥物降低心臟負(fù)荷。 2）心絞痛治療：可用硝酸酯制劑及鈣拮抗劑類硫氮卓酮。對(duì)合并舒張壓增高要降壓治療，避免 β 受體阻滯劑。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動(dòng)，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。 主漏診斷后需明確病因，仔細(xì)作進(jìn)一步檢查。 【 診 斷 】 有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。瓣葉增厚，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，及主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期返流。 4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 3．心電圖：入院立 即完成。 2．胸部 X 光片（正位＋左側(cè)吞鋇）：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等。 2．周圍血管征，脈壓差增大，毛細(xì)血管搏動(dòng)，水沖脈，槍擊音，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)等。部分病人可聽(tīng)到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點(diǎn)檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng) , 心界向左下擴(kuò)大。 2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。仔細(xì)詢問(wèn)起病年齡、癥狀的發(fā)生、 發(fā)展、嚴(yán)重程度、緩解方式、治療及反應(yīng)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。心絞痛發(fā)作明顯減少。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無(wú)心絞痛。 （ 1）瓣膜成形術(shù)。利尿劑及血管擴(kuò)張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。重度主動(dòng)脈瓣狹窄禁用β 受體阻滯劑。 2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測(cè)血壓變化。每半年至一年復(fù)查一次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能的變化。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。 5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查。 4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情 盡快檢查。可見(jiàn)左室肥厚并勞損，電軸左偏?？梢?jiàn)左房、左室增大，主動(dòng)脈鈣化，升主動(dòng)脈先狹窄后擴(kuò)張。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。主動(dòng)脈區(qū)第二心音減弱。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點(diǎn)檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng) , 心界向左下擴(kuò)大。 3．左心功能不全的表現(xiàn)。 【 癥 狀 】 1．腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。注意起病年齡，癥狀的發(fā)生及發(fā)展速度，治療經(jīng)過(guò)和反應(yīng)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。房顫控制心室率在 100次／分以下。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，休息時(shí)房顫控制心室率在 80次／分以下。 2．外科治療： 手術(shù)治療： （ 1）二尖瓣成形術(shù)。 （ 3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。 3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。限鹽， 1～ 2 克 /日。 （ 2）出現(xiàn)心功能不全時(shí)：按心功能不全常規(guī)治療。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。 【 鑒別診斷 】 1．功能性收縮期雜音； 2．二尖瓣脫垂； 3．乳頭肌功能失調(diào)（包括腱索斷裂）。 【 診 斷 】 心尖部有粗糙響亮的三級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫。 4．超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 3．心電圖：入院立即完成 。 2．胸部Ｘ光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。肝臟增大觸痛，肝頸回流征陽(yáng)性，腹水。心尖部可聞及高調(diào)，粗糙響亮的Ⅲ級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。 3．用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況。 2．體循環(huán)淤血的癥狀。呼吸困難的發(fā)生時(shí)間，誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度。 二尖瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風(fēng)濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級(jí)。） （ 3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。 （ 2）二尖瓣成形術(shù)。 華 法令 2～ 3mg／日，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間不超過(guò)對(duì)照 25%或用藥前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。 （ 4） 抗凝治療：下列情況必須抗凝治療： 1）二尖瓣病變合并房顫； 2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。 （ 3） 快速房顫：無(wú)論有無(wú)心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃，地高辛 ／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。 二尖瓣狹窄合 并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。限鹽， 1～ 2 克 /日。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。年輕患者有風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時(shí)用長(zhǎng)效青霉素 120 萬(wàn)ｕ /月 ,肌注。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括相對(duì)性二尖瓣狹窄，左房粘液 瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。 【 診 斷 】 在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽(tīng)到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。 M 型超聲可見(jiàn)二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房右室增大，二維可見(jiàn)瓣葉增厚變形 ,瓣口面積減小?？梢?jiàn)二尖瓣 P 波，右室增大，房顫及其它心律失常。可見(jiàn)左房 、右室增大 , 肺淤血表現(xiàn)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目根據(jù)病情選擇檢查。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。竇性節(jié)律時(shí) ,肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn) ,分裂。重點(diǎn)包括： 1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。 3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。咳嗽，咯血及聲嘶的情況。 2．風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)病史。 （ 陳 方 ） 第三節(jié) 瓣 膜 病 由于心臟瓣膜 (包括瓣葉 ,腱索 ,乳頭肌 )的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損 ,纖維化 ,粘連 , 缺血性壞死或先天發(fā)育畸型 ,使單個(gè) 或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和 (或 ) 關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。 4．再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA： （ 1）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油不緩解； （ 2） ST段再度抬高＞ ，持續(xù)半小時(shí)以上； （ 3） CK 或 CK— MB再度升高。 2．再灌注心律失常：對(duì)加速性室性自主心律等無(wú)血液動(dòng)力學(xué)異常者不需特殊處理，對(duì)嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時(shí)起搏，對(duì)持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。 【 溶栓并發(fā)癥的處理 】 1．出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。 【 次要指標(biāo) 】 1．自溶栓開(kāi)始 2 小時(shí)以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞ 70％或完全緩解； 2．自溶栓開(kāi)始 2～ 4 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過(guò)性竇緩 、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。 2．臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開(kāi)始時(shí)口服阿司匹林 300mg， 300mg/日服 1 周后，改為 50mg/日長(zhǎng)期服用。靜脈應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) ACT或 APTT，根據(jù)測(cè)值調(diào)整劑量。 7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時(shí)、鏈激酶溶栓后 12小時(shí)，測(cè) ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開(kāi)始應(yīng)用肝素。 5．經(jīng)常詢問(wèn)胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 3．每 2 小時(shí)抽血測(cè)心肌酶譜至溶栓后 20小時(shí)。 2．記錄 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。 109 /L； （ 2） 手術(shù)或外傷＞ 2 周； （ 3） 活動(dòng)性胃腸道潰瘍； （ 4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過(guò)正常值 3 秒； （ 5） 體質(zhì)過(guò)度衰弱； （ 6） 對(duì) SK或 APSAC過(guò)敏或在 1 年內(nèi)曾使用過(guò)該兩藥者不宜再使用； （ 7） 非 Q 波梗塞者。 【 禁忌證 】 1．絕對(duì)禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過(guò)手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術(shù)雖超過(guò) 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動(dòng)脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼病； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內(nèi)膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房?jī)?nèi)有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴(yán)重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （ 12） 對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時(shí)處理溶栓中出現(xiàn)的問(wèn)題。 （ 方衛(wèi)華 ） 急性心梗溶栓治療 急性心梗的溶栓治療是指對(duì)冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動(dòng)脈再通的治療方法。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下 Q 波， STT 基本恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。 7．有條件在發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)，可行冠造、 PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見(jiàn)介入性治療章節(jié)）。 5．處理并發(fā)癥 ：如心律失常、心力衰竭、休克等。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格掌握禁忌證。 2．氧氣吸入 。 【 治 療 】 確診或懷疑為 AMI 者首先按 AMI治療、觀察。 【 診 斷 】 1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合 AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽(yáng)性者可做出診斷。 【 體 格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1．病人住院后 24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷記錄，門(mén)診病人必須建立病歷簡(jiǎn)要病情記載。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對(duì)上藥有過(guò)敏者都是禁忌證。 5．對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和 β 阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)證、禁 忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β 阻滯劑。 2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 【 診 斷 】 1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和 /或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 【 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 心 絞 痛 【 病史采集 】 1．住院病人必須在 24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，門(mén)診病人必須建立病歷做簡(jiǎn)要相關(guān)病情記錄。 【 出院標(biāo) 準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。 4．腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療。 2．腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。 （ 2） 切除垂體腺瘤或部分垂體