【正文】 物質(zhì)的測(cè)定。 2．藥物治療：雙側(cè)腎 上腺增生性病變時(shí)通常選用螺旋內(nèi)酯類藥物治療。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、血壓下降，但未達(dá)到正常水平者。 （ 2） 浮腫，面部浮腫為主。 （ 6） 血清尿素氮和肌酐含量增高。 （ 3） 腹部 CT 及 MRI 檢查。 2．降壓治療：降壓藥選擇是選用對(duì)腎血流量影響不大的藥物。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：去除原發(fā)病，血壓恢復(fù)至正常水平。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 4） 原為緩進(jìn)型原發(fā)型高血壓近期卻急劇惡化。 （ 8） 藥物療效不滿意。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 尿常規(guī)、血清 K、 Na、 CL 檢查。 （ 5） 腎掃描術(shù)。 （ 9） 腎動(dòng)脈造影。分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定對(duì)腎血管性高血壓的診斷及估計(jì)預(yù)后很有價(jià)值。對(duì)治療腎血管性高血壓的降壓藥物的要求是： （ 1）有效地降低血壓。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 （ 2） 特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，面色紅潤(rùn)帶有痤瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，易出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無(wú)力或萎縮，傷口愈合不良。 （ 6） 代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質(zhì)疏松，尿 鈣增多或有腎結(jié)石。 （ 3） 血漿 ACTH 測(cè)定及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)有助于柯興氏綜合征病因的鑒別診斷。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺、甲狀腺等對(duì)相應(yīng)部分 進(jìn)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡或針吸活檢。 1．柯興病的治療： （ 1） 垂體放療。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、 ACEI、利尿劑等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復(fù)至正常水平。 （ 朱 蕾 ） 第二節(jié) 冠 心 病 冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和 （ 或）血管痙攣引起血管狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧壞死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴(yán)重者心肌梗塞和猝死。 2．心絞痛持續(xù)發(fā)作 1 小時(shí)不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病況限制一定體力活動(dòng)范圍，避免過(guò)度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時(shí)注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個(gè)體化。 7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無(wú)效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須采用 PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見介入性診療技術(shù)規(guī) 范。 凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 2．發(fā)病后 6 小時(shí)應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 1．有條件病人應(yīng)住入 ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括 HR、 R、 BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對(duì)臥床休息 5～ 7 天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長(zhǎng)，總之視病情而定。 4．控制好血壓。 8．抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動(dòng)性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過(guò)敏者都是禁忌證。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 【 適應(yīng)證 】 1．有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過(guò) 30分鐘，含服硝酸甘油不緩解； 2．心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、 avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥ mv(1mm)； 3．起病后 12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院； 4．年齡＜ 70歲； 5．無(wú)使用溶栓藥物禁忌證者； 6．有以上適應(yīng)證，除年齡 ＞ 70 無(wú)其它禁忌證者，應(yīng)作為相對(duì)適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對(duì)病人的利弊后，決定是否溶栓。 【 溶栓步驟 】 1． 在 CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。 4．查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、激活的部分凝血酶元時(shí)間（ APTT）或激活的全血凝固時(shí)間（ ACT）查血型，備新鮮血。在 rtPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。 【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（ TIMI Ⅱ～Ⅲ）級(jí)，判定為再通，溶栓成功。有兩項(xiàng)主要指標(biāo)或一項(xiàng)主要指標(biāo)加兩項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，判定為血管再通，溶栓成功。 3．低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜ 80mmHg〉時(shí)，應(yīng)避免溶栓藥物劑量過(guò)大，速度過(guò)快，并補(bǔ)充血容量 ，予血管活性藥物治療。 二尖瓣狹窄 【 病史采集 】 1．病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及反應(yīng)。 2．有無(wú)心律失常及栓塞的病史。 2．心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)，部分病人可聞及開瓣音。 3．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大，觸痛，肝頸回流征陽(yáng)性，腹水。 3．心電圖：入院立即完成。有無(wú)附壁血栓。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1） 一般治療：無(wú)癥狀時(shí)主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 （ 2） 出現(xiàn)心功能不全時(shí)： 1）限制體力活動(dòng)，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。 3）靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。 3）二尖瓣病變換瓣術(shù)后。（閉式分離或直視分離。房顫控制心室律在 100次／分以下。 【 癥 狀 】 1．肺淤血及低心排癥狀。腹脹、納差的發(fā)生時(shí)間。 2．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音。可見左房、左室增大。可見左房左室增大，瓣膜關(guān)閉不全及左房收縮期返流。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）一般治療：無(wú)心臟擴(kuò)大 及心功能不全主要預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 1）限制體力活動(dòng)，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。 4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝酸酯類及 ACEI類藥物。 （ 2）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 特別是應(yīng)用洋地黃制劑及利尿劑情況。乏力，活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。 2．合并左心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。 3．心電圖：入院立即完成?？梢娭鲃?dòng)脈瓣開放幅度變小，瓣膜鈣化，左室增大以及二葉瓣、單葉瓣、四葉瓣等先天畸形。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動(dòng)，預(yù)防細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。 3）可選用硫氮卓酮。 2．外科治療：重度狹窄，一旦 出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級(jí)。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風(fēng)濕熱、梅毒、長(zhǎng)期高血壓伴主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及先天性，馬凡氏綜合征等。 3．心絞痛。主動(dòng)脈區(qū)第二音減弱或消失。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清學(xué)反應(yīng)等根據(jù)病情選擇檢查?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。 5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查。 【 鑒別診斷 】 主要與肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音及其它 可增大脈壓差的疾病鑒別。 （ 2）失代償期治療： 1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極及時(shí)治療。當(dāng)有明顯左心衰時(shí) ,可按常規(guī)左心衰處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無(wú)心絞痛。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 【 體格檢查 】 應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，著重與心臟有關(guān)體征。 【 治 療 】 1．控制加重心衰的誘因：感染、過(guò)度疲勞、鈉水?dāng)z入、不必要的靜脈輸液，減輕心臟負(fù)荷； 2．抗心衰； 3．抗心律失常； 4．抗凝治療； 5．激素：對(duì)難治性心衰的重癥病人可試； 6．外科手術(shù)治療：包括替換心臟等手術(shù)。 【 診斷與鑒別診斷 】 作出診斷需綜合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室，特別是超聲心動(dòng)圖的發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心肌肥厚、心室內(nèi)腔變小、左室血液充盈受阻、左室舒張期順應(yīng)性下降的特征，并與下列疾病相鑒別而成立： 主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓病、冠心病、先心病室間隔缺損等。 【 體格檢查 】 應(yīng)系統(tǒng)全面，著重心血管系統(tǒng)體征。特別需與瓣膜病、縮窄性心包炎等鑒別。應(yīng)堅(jiān)持服藥，定期門診復(fù)查。 4．起病可無(wú)明顯癥狀 , 也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。 （ 2） 肺部體證 : 呼吸頻率、肺部羅音、性質(zhì)及范圍。 （ 2）心電圖。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞。 2．藥物治療 : （ 1）營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、大量維生素 C 及其他維生素。 （ 5）提高免疫功能藥物 : 左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子和丙種球蛋白。 3．未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 癥 狀 】 1．心前區(qū)痛（必須了解發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、是否呈放射狀，及其與呼吸和咳嗽的關(guān)系）。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查。 4．如病因不明而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心包積液應(yīng)考慮心包活檢。 主要與擴(kuò)張型心肌病作鑒別，同時(shí)注意心包炎不同病因的鑒別。滲液量多，病情重者可用小劑量強(qiáng)的松。 （ 5） 心肌梗塞、尿毒癥、腫瘤等引起的心包炎主要針對(duì)各病因治療及對(duì)癥治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 入院后即作心電圖檢查，盡快完成胸部照片及超聲心動(dòng)圖檢查。晚期病例、全身情況差、不能手術(shù)者予對(duì)癥及支持治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 3．是否存在長(zhǎng)期發(fā)熱、慢性貧血、栓塞史。 2．特殊檢查：血沉、抗“Ｏ”、 CRP、尿培養(yǎng)。 4．超聲心動(dòng)圖檢查：凡懷疑 SBE 者應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成此項(xiàng)檢查。 3．超聲心動(dòng)圖可見贅生物、瓣膜穿孔。 3．風(fēng)濕性心瓣膜病合并風(fēng)濕活動(dòng)。 2．每天注意雜音變化，測(cè)體溫每天四次，注意栓塞癥狀的發(fā)生及相應(yīng)處理措施。靜脈藥物成癮引發(fā)的 SBE 宜選用對(duì)金葡菌敏感的抗生素。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。心律失常在臨床上可分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。 4．有無(wú)心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。 2．必要時(shí)作 Holter心臟電生理檢查。 （ 3） P 波可埋藏于 QRS波群內(nèi)，不能分辨，或在 QRS前，或貼于 QRS波群之后。 4．抗心律失常藥物：終止急性發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈注射藥物，可選如下藥物，但注意掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證及劑量個(gè)體化。 （ 4） ATP10～ 20mg， 1s靜注。 （ 8）心律平 150～ 200mg，每日 4 次。 （ 3）對(duì)于藥物不能預(yù)防的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)作射頻導(dǎo)管消融。 QRST 波特征同室性早搏。 2．有意識(shí)喪失或嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可選用 200～ 250J。有效時(shí)，靜脈滴注維持， 2～ 4mg/min。 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 【 診斷要點(diǎn) 】 1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭暈。 【 治 療 】 1．去除病因。可選用直流電復(fù)律或藥物復(fù)律。 心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng) 【 診斷要點(diǎn) 】 1．室顫室撲的臨床表現(xiàn)等同心搏停止。 2．心電圖表現(xiàn) ： （ 1） 竇性停搏：沒有 P 波的長(zhǎng)間歇，間歇長(zhǎng)度不是正常 PR間期的倍數(shù)。 （ 5） 長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。 MobitzⅡ型阻滯病人大多數(shù)有 癥狀，易惡化為高度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后不好，對(duì)于 MobitzⅡ無(wú)癥狀者應(yīng)密切隨訪病人，有明顯癥狀者可先用阿托品或異丙腎上腺素靜脈滴注，觀察療效和反應(yīng)，注意禁忌證和劑量個(gè)體化。心室率快慢取決于阻滯和逸搏的部位， 房室結(jié)阻滯時(shí) QRS 頻率為 40～ 60 次／分，而希氏束或分支以下阻滯時(shí)， QRS頻率 20～ 40次／分。 3．惡化：治療過(guò)程中心律失常數(shù)目、發(fā)作頻率較前增加，出現(xiàn)新的心律失常。 （ 4） 二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、換瓣術(shù)、外科分離術(shù)成功后 4～ 6 周仍持續(xù)