【正文】 3．惡化：治療過程中心律失常數(shù)目、發(fā)作頻率較前增加，出現(xiàn)新的心律失常。 2．心電圖表現(xiàn) ： （ 1） 竇性停搏：沒有 P 波的長間歇，間歇長度不是正常 PR間期的倍數(shù)。 心房顫動和心房撲動 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭暈。 （ 3）對于藥物不能預(yù)防的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)作射頻導(dǎo)管消融。 （ 3） P 波可埋藏于 QRS波群內(nèi)，不能分辨，或在 QRS前，或貼于 QRS波群之后。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 3．超聲心動圖可見贅生物、瓣膜穿孔。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 （ 5） 心肌梗塞、尿毒癥、腫瘤等引起的心包炎主要針對各病因治療及對癥治療。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查。 2．藥物治療 : （ 1）營養(yǎng)心肌藥物、大量維生素 C 及其他維生素。 4．起病可無明顯癥狀 , 也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。 【 診斷與鑒別診斷 】 作出診斷需綜合病史、體征、實驗室，特別是超聲心動圖的發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心肌肥厚、心室內(nèi)腔變小、左室血液充盈受阻、左室舒張期順應(yīng)性下降的特征，并與下列疾病相鑒別而成立： 主動脈瓣狹窄、高血壓病、冠心病、先心病室間隔缺損等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，無心絞痛。 5．必要時可行左心導(dǎo)管檢查。 3．心絞痛。 3）可選用硫氮卓酮。 2．合并左心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。 （ 2）二尖瓣瓣膜置換術(shù)?？梢娮蠓孔笫以龃螅昴りP(guān)閉不全及左房收縮期返流。 【 癥 狀 】 1．肺淤血及低心排癥狀。 3）靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。 3．心電圖：入院立即完成。 二尖瓣狹窄 【 病史采集 】 1．病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。在 rtPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．發(fā)病后 6 小時應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、 ACEI、利尿劑等。 （ 6） 代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質(zhì)疏松，尿 鈣增多或有腎結(jié)石。分側(cè)腎靜脈腎素活性測定對腎血管性高血壓的診斷及估計預(yù)后很有價值。 （ 8） 藥物療效不滿意。 2．降壓治療：降壓藥選擇是選用對腎血流量影響不大的藥物。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、血壓下降，但未達(dá)到正常水平者。 （ 5） 血漿醛固酮濃度 /血漿腎素活性之比值 ＞ 40，目前認(rèn)為 PA/PRA 比值可作為診斷原醛最具肯定意義指標(biāo)。 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉(zhuǎn)移者對放射治療較敏感，軟組織轉(zhuǎn)移用放療及化療均無效。 嗜鉻細(xì)胞瘤 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1）多見于年輕人。 【 體格檢查 】 1．立臥位血壓測定。 3．降壓治療一般要求血壓控制在 135/85mmHg 以下，對于重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在 140～ 150/90～ 100mmHg即可。對于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。 （ 田小園 ） 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓。 6．面部及下肢浮腫的有無。 （ 6）可有家族史。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 4） 下述生化檢查可對腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。 （ 3） 高血壓，對一般降壓藥反應(yīng)差。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓恢復(fù)正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血壓恢復(fù)正常。 （ 2） X 線平片。 （ 2）不損害腎臟的藥物。 3．腫瘤定位： （ 1） 垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、 CT 掃描、 MRI 檢查及選擇性靜脈取血測定 ACTH有助于垂體腫瘤定位。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。 5．對癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 2．氧氣吸入 。 【 禁忌證 】 1．絕對禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內(nèi)）有活動性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實施對穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術(shù)雖超過 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼??； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內(nèi)膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動，且高度懷疑左房內(nèi)有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴(yán)重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （ 12） 對擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。 2．臨床評價標(biāo)準(zhǔn)。 3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。 【 診 斷 】 在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。 華 法令 2～ 3mg／日，檢測凝血酶原時間不超過對照 25%或用藥前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。 3．用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。 （ 1）瓣膜成形術(shù)。 2．周圍血管征，脈壓差增大，毛細(xì)血管搏動，水沖脈，槍擊音，點頭運動等。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。 （ 石 丹 ） 第四節(jié) 原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病是以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而目前病因尚未明確的一組疾病。 【 實驗室檢查 】 查血嗜酸細(xì)胞計數(shù)，作心電圖、 X 光胸片、超聲心動圖。 【 實驗室及輔助檢查 】 1．三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“Ｏ”、 C 反應(yīng)旦白、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。 （ 6） 出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的快速型或緩慢型心律失常 可分別采用抗心律失常藥及（或）心臟起搏治療 , 心功能不全予抗心衰處理。 【 診斷和鑒別診斷 】 在有可能并發(fā)心包炎的疾病病程中，如聽到心包磨擦音，即可診斷。 慢性縮窄性心包炎 【 病史采集 】 病史采集應(yīng)包括急性心包炎病史及其治療經(jīng) 過。 【 體格檢查 】 入院后及時完成全面的體格檢查，重點注意有無發(fā)熱，有無心臟雜 音及有無變化、貧血征、脾腫大、杵狀指、皮膚、粘膜、眼底的瘀點、 Roth 點、 Osler 結(jié)、 Janeway 損害，甲床下線狀出血。 4．心臟疾?。喝缧姆空骋毫觥⑿陌椎?。 【 病史采集 】 1．發(fā)病的緩急，病程的長短，心律快慢，節(jié)律是否整齊，發(fā)作是持續(xù)性還是陣發(fā)性，是否有伴隨癥狀。 （ 1）異搏定 5mg， 3～ 5min內(nèi)靜注（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動過速一般忌用）。 （ 2）常有房室分離，心室率 ＞ 心房率，但也可表現(xiàn)為 1:1的房室逆?zhèn)鳌? 2．控制和減慢心室率：靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在 70～ 80 次／分，日?；顒訒r心室率不應(yīng)超過 100次／分。 【 治 療 】 無癥狀者不需治療，對有暈厥病人，植入永久心臟起搏器。 （ 5） 預(yù)激綜合征前傳旁道不應(yīng)期 270ms， 發(fā)生房顫時心室率極快者。心電圖表現(xiàn)所有 P波后無 QRS 波群，為完全性房室分離， P 波頻率快于 QRS 波群頻率， P 波一般由竇房結(jié)控制，頻率 60～ 100 次／分。對于血液動力學(xué)穩(wěn) 定者可選用心律平、乙胺碘呋酮、普魯卡因酰胺。 （ 2）普魯卡因酰胺： 100mg靜注 3～ 5min，每隔 5～ 10min重復(fù) 100mg，直至有效或用至 800～ 1000mg。 （ 7）地高辛 ～ ，每日 1 次。 【 其他檢查 】 1．心電圖檢查，危重病人需持續(xù)心電監(jiān)測。在連續(xù)送血培養(yǎng)后立即靜脈用大劑量的青霉素（ 2020 萬 U/日），并 聯(lián)合用氨芐青霉素 6g/日，在血培養(yǎng)結(jié)果回復(fù)后再按藥敏結(jié)果選用抗生素，療程一般為 4～ 6 周。2 次以上血培養(yǎng)陽性（同一病原菌） 方可確診。 【 治療原則 】 一旦確診應(yīng)盡早行心包切除術(shù)，疑有結(jié)核者術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療 4 周。 3．病因治療： （ 1）結(jié)核性予抗癆治療，使用 2 種以上抗結(jié)核藥物，療程應(yīng)延長至活動期控制后 3～ 6 個月。 病因包括病毒、結(jié)核、真菌、寄生蟲等感染、心肌梗塞、胸部創(chuàng)傷、心包切開術(shù)、尿毒癥、腫瘤、放射損傷，各種風(fēng)濕性疾病及某些藥物如普魯卡因酰胺、肼酞嗪、利血平、甲基多巴、異煙肼和苯妥英鈉等。 3．特殊檢查 : 心肌活檢 ( 必要時 )。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 由于原發(fā)性心肌病病因不清楚，目前尚缺乏根治方法，凡經(jīng)治療癥狀改善，病情相對穩(wěn)定，均為病情好轉(zhuǎn)，可出院。需與風(fēng)濕性心瓣膜病、心包積液、冠心病心衰等相鑒別。 3）左心衰治療 :一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用 ACEI類藥物降低心臟負(fù)荷。 3．心電圖：入院立 即完成。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。 3．左心功能不全的表現(xiàn)。 3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。 2．胸部Ｘ光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。 2．再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學(xué)異常者不需特殊處理，對嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時起搏，對持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。 3．每 2 小時抽血測心肌酶譜至溶栓后 20小時。 7．有條件在發(fā)病 12 小時內(nèi)，可行冠造、 PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 體檢和實驗室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。合理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。起病緩慢。 （ 8） 分腎功能測定。 （ 3） 高血壓發(fā)展迅速。 （ 2） 靜脈腎盂造影。 【 治 療 】 1．手術(shù)治療。 （ 6） 兒童患者長期存在缺鉀等代謝紊亂可導(dǎo)致生命發(fā)育遲緩。另外還可經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺的濃度及用 I131 間位碘芐胍（ MIBG）顯像。 2．血清鉀、鈉、氯離子濃度。 6．尿痛、尿急及血尿史。 【 診 斷 】 根據(jù) 1978 年 WHO 高血壓專家委員會制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國 1964 年蘭州會議對我國高血壓診斷修改和方案， 1974年北京會議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．凡舒張壓持續(xù)超過 (90mmHg)者 ,不論其收縮壓如何 ,均列為高血壓。 【 實驗室檢查 】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、 X 線、 UCG、必要腹部 CT 和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。