【正文】 第一 章 心血管疾病 第一節(jié) 高 血 壓 原發(fā)性高血壓 高血壓是指以動脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊　１静】赡芟刀喾N發(fā)病因素和復(fù)雜的發(fā)病機理所致。對于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。 【 病史采集 】 1. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。入院后 24 小時之內(nèi)必須完成住院病歷記錄。 2. 病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括： （ 1）血壓升高的時間和水平； （ 2）以往高血壓治療的 效果和副作用； （ 3）可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素； （ 4）家族史； （ 5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （ 6）體重狀況、運動量、飲食狀況； （ 7）其它藥物服用史。 【 體格檢查 】 1．初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次； 2．發(fā)現(xiàn)兩側(cè)橈動脈搏動不一致需測兩側(cè)上臂血壓； 3．行心、肺、腹部檢查； 4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5．必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。 【 實驗室檢查 】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、 X 線、 UCG、必要腹部 CT 和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。 【 診 斷 】 根據(jù) 1978 年 WHO 高血壓專家委員會制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國 1964 年蘭州會議對我國高血壓診斷修改和方案， 1974年北京會議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．凡舒張壓持續(xù)超過 (90mmHg)者 ,不論其收縮壓如何 ,均列為高血壓。 2．凡舒張壓持續(xù)在 ～ (85～ 90mmHg)者 ,列為高血壓可疑。 3．老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按 1992年 WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國未制定這方面標(biāo)準(zhǔn)。 65歲以上：確定高血壓 SBP＞ (160mmHg) 或 DBP＞ (90mmHg) 單純性收縮期高血壓 : ～ (140～ 160mmHg) DBP＜ (90mmHg) 【 治療原則 】 1．凡舒張壓在 90～ 100mmHg無癥狀者：非藥物治 療，觀察 4 周。 2．凡舒張壓在觀察 4 周未測得 ＞ 95mmHg者：藥物 +非藥和治療。 3．降壓治療一般要求血壓控制在 135/85mmHg 以下，對于重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在 140～ 150/90～ 100mmHg即可。 藥物治療簡單的導(dǎo)向： 1．以舒張壓增高為主，收縮壓不高者 以血管擴張劑為首選； 2．血壓高，伴有浮腫者 以利尿劑為主； 3．舒張壓與收縮壓均增高者 β 或 a 阻滯劑 +血管擴張劑； 4．血壓增高伴有 心率增快者 β 阻滯劑為主； 5．難以控制的高血壓 采用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．血壓控制在 140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。 2．血壓未達到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。 3．血壓降到目標(biāo)水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 田小園 ） 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓。 【 病史采集 】 1．高血壓家族史。 2．高血壓發(fā)病 時間，最高、最低及平時血壓水平。 3．高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）。 4．夜尿增多及周期性麻痹史。 5．多汗、心悸，面色蒼白史。 6．尿痛、尿急及血尿史。 7．貧血及浮腫史。 8．高血壓對不同類降壓藥的反應(yīng)。 9．避孕藥服用史及性功能發(fā)育史。 10．月經(jīng)來潮史。 【 體格檢查 】 1．立臥位血壓測定。 2．四肢血壓及血管搏動。 3．如有條件做 24 小時動態(tài)血壓觀察。 4．體型、面色及四肢末梢溫度。 5．皮膚多毛及毛細血管情況。 6．面部及下肢浮腫的有無。 7．第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。 8．心率及心臟雜音。 9．血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩。 10．眼底檢查。 【 常規(guī)化驗 】 1．血、尿常規(guī)。 2．血清鉀、鈉、氯離子濃度。 3．血清尿素氮及肌酐含量。 4．血糖含量。 5．血脂含量。 其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動圖、核醫(yī)學(xué)檢查、普通 X 線檢查、 CT、 MRI、心導(dǎo) 管檢查及血管造影。 嗜鉻細胞瘤 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1）多見于年輕人。 （ 2）陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，并伴兒茶酚胺釋放增多的臨床表現(xiàn)，如頭痛、出汗、心悸、面色蒼白、惡心、震顫、焦慮、腹部不適、視力模糊等。 （ 3）高血壓伴有代謝亢進和糖代謝紊亂的征象。 （ 4）血壓波動很大，發(fā)作性高血壓和休克可相間出現(xiàn)。 （ 5）常因精神刺激、劇烈運動、體位改變、擠壓腫瘤等所誘發(fā)，可出現(xiàn)高血壓危象或休克。 （ 6）可有家族史。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1）血漿兒茶酚胺測定。 （ 2）尿兒茶酚胺測定。 （ 3）尿 VMA 排量測定：一般說，非發(fā)作狀態(tài)下血漿腎上腺素、去甲腎上腎素、多巴胺和尿中腎上腺素、去甲腎上腺素、 VMA（或 MN）含量明顯增高足以確定診斷。 （ 4）藥物試驗：當(dāng)激素測定不能確定診斷可考慮行下列試驗：組織胺試驗、胰升糖素試驗、可樂寧抑制試驗、酚妥拉明試驗及試驗性藥物治療。 （ 5）腫瘤定位：主要靠 B 超、 CT、 MRI。另外還可經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺的濃度及用 I131 間位碘芐胍（ MIBG）顯像。 【 治 療 】 1．首選外科手術(shù)切除腫瘤。 2．內(nèi)科治療：可選用α 阻滯劑單獨或與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)患者驟發(fā)高血壓危象時，應(yīng)積極搶救，立即靜脈緩慢注酚妥拉明 1~5mg，同時密切觀察血壓。高血壓下降至 160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β 阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應(yīng)處理。 惡性嗜鉻細胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉(zhuǎn)移者對放射治療較敏感，軟組織轉(zhuǎn)移用放療及化療均無效。有些病人的軟組織癌用環(huán)磷酰胺、長春 新堿及氮烯唑胺聯(lián)合治療有效。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：切除嗜鉻細胞瘤后，病人血壓恢復(fù)至正常。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達到正常標(biāo)準(zhǔn)。 3．未愈；未達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 原發(fā)性醛固酮增多癥 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 本病多見于青、中年女性。 （ 2） 有高血壓及其臨床表現(xiàn)如頭重、頭痛等。 （ 3） 低血鉀引起的癥狀：肌肉 方面可有肌肉無力、間歇性麻痹和抽搐等；腎臟方面可表現(xiàn)為腎小管濃縮功能障礙，尿量增多（尤其夜尿量增多顯著），伴口渴、多飲；心臟方面，心電圖有低血鉀表現(xiàn)，低血鉀伴心肌細胞興奮性增高，易引起潛在起搏點興奮而發(fā)生早搏或陣發(fā)性心動過速，甚至可因室速或室顫造成心源性腦缺氧與猝死。 （ 4） 糖代謝紊亂。 （ 5） 無水腫。 （ 6） 兒童患者長期存在缺鉀等代謝紊亂可導(dǎo)致生命發(fā)育遲緩。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 電解質(zhì)及酸堿平衡檢查有低血鉀、尿鉀多，血鈉一般正常或略升高，尿 PH 多呈中性或堿性，血 CO2 結(jié)合力正常高值或高于正常。 （ 2） 血漿醛固酮水平增高，高醛固酮血癥是診斷原醛的直接依據(jù)。 （ 3） 24 小時尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。 （ 4） 血漿腎素活性（ PRA）測定示 PRA 抑制， PRA 測定是篩選和鑒別原醛的最主要方法之一。 （ 5） 血漿醛固酮濃度 /血漿腎素活性之比值 ＞ 40，目前認為 PA/PRA 比值可作為診斷原醛最具肯定意義指標(biāo)。 3．根據(jù)高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和高醛固酮血癥可診斷原醛。 確定部位： （ 1） 腹部 B超、 CT、 MRI 檢查。 （ 2） 同位素 131I—膽固醇腎上腺顯影。 （ 3） 雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測定并比較醛固酮含量。 （ 4） 下述生化檢查可對腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。 1）上午 8 時臥位血漿醛固酮水平。 2）立位試驗。 3）血漿中醛固酮前體物質(zhì)的測定。 4）鹽水試驗。 5） AngII 試驗。 【 治 療 】 1．手術(shù)治療。 2．藥物治療：雙側(cè)腎 上腺增生性病變時通常選用螺旋內(nèi)酯類藥物治療。單一用藥血壓降低不明顯，可以合并使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物。糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者每日服 1~2mg 地塞米松可使其血壓、血鉀恢復(fù)正常。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常水平。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、血壓下降，但未達到正常水平者。 3．未愈：未達到上述水準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 腎實質(zhì)性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 有急、慢性腎炎病史。 （ 2） 浮腫，面部浮腫為主。 （ 3） 高血壓，對一般降壓藥反應(yīng)差。 （ 4） 貧血表現(xiàn)。 （ 5） 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等。 （ 6） 血清尿素氮和肌酐含量增高。 （ 7） 異常的眼底表現(xiàn)。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1） 腹部超聲檢查。 （ 2） 靜脈腎盂造影。 （ 3） 腹部 CT 及 MRI 檢查。 （ 4） 放射性核素腎功能顯像。 （ 5） 腎 穿刺及活檢。 【 治 療 】 1．控制水鹽攝入。 2．降壓治療：降壓藥選擇是選用對腎血流量影響不大的藥物。根據(jù)病情選用利尿劑、 β 阻滯劑、 a阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑、小動脈直接擴張劑。 3．透析治療。 4．外科手術(shù)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：去除原發(fā)病，血壓恢復(fù)至正常水平。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓恢復(fù)正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血壓恢復(fù)正常。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達到正常標(biāo)準(zhǔn)。 3．未愈：未達到上述水準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 腎血管性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 患者一般較年輕，也可見于 55歲以上突然發(fā)病的惡性或頑固性高血壓患者。 （ 2） 病史短。 （ 3） 高血壓發(fā)展迅速。 （ 4） 原為緩進型原發(fā)型高血壓近期卻急劇惡化。 （ 5） 上腹部正中或左右上腹部發(fā)生疼痛后，血壓突然急劇升高。 （ 6） 既往有腎及腎周圍組織外傷或與 手術(shù)病史的高血壓患者。 （ 7） 一般無高血壓家族史。 （ 8） 藥物療效不滿意。 （ 9） 血管雜音：約 80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮期或收縮及舒張雙期雜音。約有 50%的大動脈炎患者于頸部可聞及血管雜音。 （ 10） 四肢血壓多不對稱、差別大，有時呈無脈癥。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 尿常規(guī)、血清 K、 Na、 CL 檢查。 （ 2） X 線平片。 （ 3） 靜脈腎盂造影。 （ 4） 放射性同位素腎圖。 （ 5） 腎掃描術(shù)。 （ 6） 肌丙抗增壓素試驗。