【正文】 據(jù)病情盡快完成。 【 診 斷 】 有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。 2）心絞痛治療：可用硝酸酯制劑及鈣拮抗劑類硫氮卓酮。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 應(yīng)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、 X 光胸片、查血沉、心肌酶等。 【 治 療 】 1．降低左室與流出道間壓力階差； 2．預(yù)防猝死。 【 治 療 】 1．有活動(dòng)性炎癥者，應(yīng)予激素及免疫抑制劑治 療； 2．改善舒張功能； 3．抗心律失常； 4．對明顯心內(nèi)膜纖維化者，可考慮手術(shù)剝離心內(nèi)膜。 5．與之鑒別的癥狀 : 胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難。 （ 3）超聲心動(dòng)圖。 （ 2）抗病毒藥物 : 金剛烷胺、阿糖胞苷、嗎啉呱、板蘭根、干擾素。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對穩(wěn)定者可出院。血沉， OT 實(shí)驗(yàn)，抗“ O”，風(fēng)濕八項(xiàng)等項(xiàng)根據(jù)病情選擇檢查。 【 治療常規(guī) 】 1．一般 治療：臥床休息，吸氧，支持療法，胸痛明顯的予以鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用嗎啡類。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包炎的癥狀消失，心包積液消失，無心包增厚、粘連，血沉正常。 【 診斷與鑒別診斷 】 凡有急性心包炎病史（部分起病隱襲者可無），存在不同程度的呼吸困難，體循環(huán)靜脈郁血的癥狀和體征， X 線檢查心尖搏動(dòng)減弱，心包鈣化，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包增厚，室 壁活動(dòng)減弱等可明確診斷。 （ 吳盛標(biāo) ） 第七 節(jié) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 【 病史采集 】 病史采集應(yīng)包括病因、病變基礎(chǔ)、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重和緩解的因素、嚴(yán)重程度、治療經(jīng)過和反應(yīng)，尤其要注意使用抗生素的情況。 3．血培養(yǎng)：為診斷本病的最直接證據(jù)，并可指導(dǎo)治療。 4．血培養(yǎng)陽性。 3．靜脈藥物成癮者要注意戒斷現(xiàn)象的出現(xiàn)，并給予相應(yīng)治療措施。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈可出院，出院后病人宜追蹤 1 年以觀察有無復(fù)發(fā)或再發(fā)。 【 體格檢查 】 1．注意心臟是否擴(kuò)大、有無病理性雜音、心率及節(jié)律的改變。 【 治 療 】 1．短陣發(fā)作，如癥狀不明顯可不治療。心得安 ～ ,5min靜注。 室性心動(dòng)過速 【 診斷要點(diǎn) 】 1．臨床表現(xiàn)： （ 1）癥狀：包括心悸，呼吸困難，可發(fā)生心絞痛、頭暈、暈厥。 3．對血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用如下藥物終止室速發(fā)作。可形成心房內(nèi)附壁血栓，脫落后導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥；心電圖表現(xiàn)： （ 1）各導(dǎo)聯(lián)無 P 波，代之以極快 (350～ 600次 /分 )極不規(guī)則的顫動(dòng)波或頻率為 250～ 350次 /分的規(guī)則的據(jù)齒狀撲動(dòng)波。 4．預(yù)防栓塞并發(fā)癥：口服阿司匹林等。 （ 2） 竇房阻滯：長間歇無 PQRST 波出現(xiàn)，長間歇為基礎(chǔ) PP間期的倍數(shù)關(guān)系。無效者應(yīng)植入心臟起搏器。 （ 王麗麗 ） 第九節(jié) 心律失常的電治療 心臟直流電轉(zhuǎn)復(fù) 【 適應(yīng)證 】 1．心房纖顫： （ 1） 持續(xù)時(shí)間短于一年者。 2．心房撲。 2．好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀改善，心律失常發(fā)作次數(shù)及頻率較前明顯減少。 第Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏阻滯大多預(yù)后良好，無明顯癥狀，不需特殊治療。 病竇綜合征 【 診斷要點(diǎn) 】 1．臨床表現(xiàn)：常見癥狀為心悸、乏力、頭暈，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥阿斯綜合征。 3．轉(zhuǎn)復(fù)心率失常，恢復(fù)竇性心率，預(yù)防復(fù)發(fā)。 （ 2）獲得性長 QT綜合征：糾正病因，如：低鉀 /或低鎂、奎尼丁等延長 QT的藥物等。 【 治 療 】 1．糾正病因與誘因：如為電解質(zhì)紊亂所致， 應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂：如為洋地黃中毒引起，應(yīng)停用洋地黃類藥物。 （ 2）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù) (100～ 150J)，特別適應(yīng)于心率快伴血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绲脱獕?、心腦缺血綜合征。 （ 3）胺碘酮 3～ 5mg/kg/次， 3～ 5min內(nèi)靜注。 （ 2） QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬大 QRS。 3．有無呼吸困難、不能平臥、尿少、浮腫等。 2．好轉(zhuǎn)：原有疾 病明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，病人在停藥后 2 周內(nèi)偶有其他原因不能解釋的發(fā)熱。 1．一般治療：適當(dāng)休息，加強(qiáng)支持療法，對癥治療。 2．有心瓣膜病、先天心、靜脈藥物成癮者、人工瓣膜置換術(shù)的病人更支持此診斷。 【 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 】 1．常規(guī)檢查：三大（血、糞、尿）常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、 X 線胸片（正、側(cè)位＋吞鋇）。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 體格檢查 】 入院后及時(shí)進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、脈壓變小、奇脈、心尖搏動(dòng)減弱、心音遙遠(yuǎn)、心包扣擊音等體征。 （ 4）風(fēng)濕性心包炎的處理原則同風(fēng)濕熱。超聲心動(dòng)圖檢查有確診價(jià)值。 【 體格檢 查 】 入院后及時(shí)完成體格檢查，要注意重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)心界增大，心尖搏動(dòng)減弱或消失， Ewart 征，心包磨擦音，奇脈，血壓下降，心動(dòng)過速，頸靜脈怒張，肝腫大，肝－頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，胸、腹腔積液等體征。 2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心電圖有好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)。 【 治療原則 】 1．一般治療 :急性期臥床休息 , 易消化富含維生素飲食。 2．輔助檢查 : （ 1）胸部 X 線片 ( 正側(cè)位 )。 3．起病前 1～ 3 周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。 【 診斷與鑒別診斷 】 綜合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心室舒張功能受損為主、心房擴(kuò)大、靜脈壓升高、肺循環(huán)及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的特征，排除心臟瓣膜病、高血壓心臟病、缺血性心臟病、肺原性心臟病等有明確病因的心臟疾患而診斷。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 應(yīng)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、 X 光胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查，必要時(shí)可行左室造影及心內(nèi)膜心肌活檢。 擴(kuò)張型心肌病 【 病史采集 】 應(yīng)問有無家族史，癥狀發(fā)生的規(guī)律、誘因、加重與緩解的因素及對治療的反應(yīng)。方法主要是瓣膜置換術(shù)。對合并舒張壓增高要降壓治療，避免 β 受體阻滯劑。瓣葉增厚，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，及主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期返流。肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽性等。 2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，無心絞痛。 2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測血壓變化。 4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情 盡快檢查。主動(dòng)脈區(qū)第二心音減弱。注意起病年齡，癥狀的發(fā)生及發(fā)展速度，治療經(jīng)過和反應(yīng)。 2．外科治療： 手術(shù)治療： （ 1）二尖瓣成形術(shù)。 （ 2）出現(xiàn)心功能不全時(shí)：按心功能不全常規(guī)治療。 4．超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。心尖部可聞及高調(diào)，粗糙響亮的Ⅲ級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。 二尖瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風(fēng)濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。 （ 2）二尖瓣成形術(shù)。 二尖瓣狹窄合 并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括相對性二尖瓣狹窄，左房粘液 瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)?？梢娮蠓?、右室增大 , 肺淤血表現(xiàn)。重點(diǎn)包括： 1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。 （ 陳 方 ） 第三節(jié) 瓣 膜 病 由于心臟瓣膜 (包括瓣葉 ,腱索 ,乳頭肌 )的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損 ,纖維化 ,粘連 , 缺血性壞死或先天發(fā)育畸型 ,使單個(gè) 或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和 (或 ) 關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。 【 次要指標(biāo) 】 1．自溶栓開始 2 小時(shí)以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞ 70％或完全緩解； 2．自溶栓開始 2～ 4 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩 、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。 7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時(shí)、鏈激酶溶栓后 12小時(shí)，測 ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開始應(yīng)用肝素。 109 /L； （ 2） 手術(shù)或外傷＞ 2 周； （ 3） 活動(dòng)性胃腸道潰瘍； （ 4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過正常值 3 秒； （ 5） 體質(zhì)過度衰弱； （ 6） 對 SK或 APSAC過敏或在 1 年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用； （ 7） 非 Q 波梗塞者。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格掌握禁忌證。 【 體 格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。對有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 【 出院標(biāo) 準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。 （ 3） 異位 ACTH 分泌腫瘤位置。 （ 5） 精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。 2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。但必須強(qiáng)調(diào)指出，僅動(dòng)脈造影見腎動(dòng)脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動(dòng)脈狹窄是否引起腎臟缺血而導(dǎo)致腎素 —血管緊張素系統(tǒng)活性增高。 （ 4） 放射性同位素腎圖。 （ 7） 一般無高血壓家族史。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 【 治 療 】 1．控制水鹽攝入。 （ 5） 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常水平。 2）立位試驗(yàn)。 （ 4） 血漿腎素活性（ PRA）測定示 PRA 抑制， PRA 測定是篩選和鑒別原醛的最主要方法之一。 （ 2） 有高血壓及其臨床表現(xiàn)如頭重、頭痛等。高血壓下降至 160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β 阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應(yīng)處理。 （ 2）尿兒茶酚胺測定。 其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、核醫(yī)學(xué)檢查、普通 X 線檢查、 CT、 MRI、心導(dǎo) 管檢查及血管造影。 8．心率及心臟雜音。 10．月經(jīng)來潮史。 2．高血壓發(fā)病 時(shí)間，最高、最低及平時(shí)血壓水平。 2．凡舒張壓在觀察 4 周未測得 ＞ 95mmHg者：藥物 +非藥和治療。入院后 24 小時(shí)之內(nèi)必須完成住院病歷記錄。 【 病史采集 】 1. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。 65歲以上：確定高血壓 SBP＞ (160mmHg) 或 DBP＞ (90mmHg) 單純性收縮期高血壓 : ～ (140～ 160mmHg) DBP＜ (90mmHg) 【 治療原則 】 1．凡舒張壓在 90～ 100mmHg無癥狀者：非藥物治 療，觀察 4 周。 【 病史采集 】 1．高血壓家族史。 9．避孕藥服用史及性功能發(fā)育史。 7．第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。 5．血脂含量。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1）血漿兒茶酚胺測定。當(dāng)患者驟發(fā)高血壓危象時(shí)，應(yīng)積極搶救，立即靜脈緩慢注酚妥拉明 1~5mg，同時(shí)密切觀察血壓。 原發(fā)性醛固酮增多癥 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 本病多見于青、中年女性。 （ 3） 24 小