【正文】 癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。 6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。 3．下消化道出血各病因鑒別。 2．好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。 2．?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。（3） 防治肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，隨診一年無異常。 【 物理檢查 】 1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。 3．內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。 4．肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別。 （3） 并發(fā)癥治療：1） 上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節(jié)。 3．介入治療：適用于一些危重和失去手術(shù)機會的晚期肝硬化合并食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 輔助檢查 】 1．血氨。 5．撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。 （2） 灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。（3） 保持呼吸道暢通。 3．排除過去腎病史。 【 鑒別診斷】 肝病患者可并發(fā)急性腎小管壞死。 2．無效：病人死于HRS。肝功能檢查。 （3） 消炎利膽。 2．中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發(fā)展過程，嘔吐及腹脹情況。（2） 肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT。CT檢查：胰腺實質(zhì)密度增高或降低，胰腺體積增大。 4．鎮(zhèn)靜解痙止痛：（1） 安定與度冷丁，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮。 2．好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，仍有不同程度胰功能損害者。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查： （1） 胰腺外分泌功能試驗：主要有胰泌素試驗，Lundh試驗，BTPABA試驗，CCKPI刺激試驗，結(jié)果顯示胰液分泌量，碳酸氫鹽含量及各種胰消化酶活性減少。 4．CT檢查：顯示胰腺體積增大或縮小，邊緣不清，密度降低，胰腺鈣化影或假囊腫。包括： 1） 應(yīng)用止痛劑； 2） 應(yīng)用胰酶制劑； 3） 應(yīng)用H2受體阻滯劑： ① 腹腔神經(jīng)叢阻滯。 3．可有胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、消化性潰瘍等。 3．放射治療。 3．主要癥狀為發(fā)熱，盜汗，消瘦，腹脹，不同程度腹痛、腹瀉等。 3．腹腔鏡檢查：結(jié)合病理學(xué)檢查可確診。由血型播散導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)核毒血癥患者以及滲出型結(jié)核患者，在足量抗結(jié)核藥物治療的同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。 2．毒蕈堿樣癥狀 惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、流涎、瞳孔縮小、肺水腫、腦水腫。 2．口腔、呼氣、嘔吐物、體表有蒜臭味。 【 治療原則 】 1．清除毒物：清洗皮膚、頭發(fā)、眼、洗胃、導(dǎo)瀉等，嚴(yán)重中毒者可血液凈化治療。消化內(nèi)科操作規(guī)范一、上消化道內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘膜形態(tài)及病變，如有病變可作活體組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以確定診斷。 、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。最好排空大小便。.囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插人食管。攝影應(yīng)在觀察完畢、活檢前進(jìn)行。涂片結(jié)束后立即放在95%乙醇中固定送檢。 不如食管穿孔嚴(yán)重，須抗生素及手術(shù)縫合治療。 【適應(yīng)證】 ； 、便秘、腹痛、腹脹； ； ； ； ； ；，為了除外其他部位有無伴發(fā)性病變； ；； ，大腸息肉摘除后隨訪； 。現(xiàn)在有更簡便的清腸方法，可根據(jù)不同要求按說明書使用。若插人仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導(dǎo)支點和阻力的產(chǎn)生。通常放在患者的頭部上方。在結(jié)腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。勉強插入，患者會感到疼痛難忍，甚至?xí)心c管穿孔的危險。一般來說，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內(nèi)鏡的大腸。二、單人操作法：（一）操作的基本姿勢患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。 ，若有劇烈疼痛，切忌盲目滑進(jìn)和暴力插鏡。 ，檢查前1d流質(zhì)飲食，檢查日上午禁食。二、結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一，不但可明確鋇劑灌腸X線檢查未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢查，并對某些大腸疾病進(jìn)行治療。【并發(fā)癥】 咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫，應(yīng)予休息及抗生素治療。插入細(xì)胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。并進(jìn)行攝影、活檢及細(xì)胞學(xué)取材。 (2)如患者有活動假牙宜取出，松解領(lǐng)口和褲帶，輕輕咬住牙墊。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。 。 2．未愈：達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 3．安眠藥中毒。 【 輔助檢查 】 全血膽堿酯酶活力檢查，有機磷中毒時活力降低或喪失。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．抗結(jié)核治療：原則是早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療。 【 診斷要點 】 1．根據(jù)病史及體征，結(jié)合輔助檢查，除外其他原因引起的腹痛、腹脹、腹水者。第二十一節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 【 病史采集 】 1．女性多于男性，尤以青年女性多見。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療。 2．實驗室及影像學(xué)檢查有相應(yīng)的改變。 第二十節(jié) 胰 腺 癌 【 病史采集 】 1．不明原因上腹不適，乏力和進(jìn)行性消瘦。 【 治療原則 】 1．內(nèi)科治療 （1） 去除病因、戒酒、避免飽食。 （2） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可見胰管扭曲變形，狹窄及擴張，結(jié)石及梗阻等。并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光整包塊。 9．外科治療的適應(yīng)證：（1） 出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者；（2） 診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；（3） 黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者；（4） 腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)者；（5） 并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。開始100ug靜脈注射，以后按每小時250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。（4） Ｂ超及CT檢查：胰腺腫大，胰周圍邊緣模糊。 【 輔助檢查 】 1. 實驗室檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、淀粉酶、肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能檢查、血氣分析、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及淀粉酶同功酶測定等。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)者可出院。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： （1） 解痙止痛：阿托品、6542和度冷丁。劍突下或右上腹輕微固定壓痛、無明顯肌緊張及反跳痛。 5．肝移植：肝移植可作為治療HRS病人的措施之一。 4．低血鈉，120毫摩爾／升。第十六節(jié) 肝腎綜合征 【 病史采集 】 1．肝病史，包括各種晚期肝硬化，門脈高壓，急性暴發(fā)性肝炎，原發(fā)或繼發(fā)性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等病史等。 4．其它對癥治療：（1） 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。 3．肝性腦病的誘因。 2．撲翼樣震顫、肝臭。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復(fù)正常，腹水完全消退，無并發(fā)癥者。（2） 斷流手術(shù)。5） 腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。 2．失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。（4） 腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進(jìn)行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進(jìn)行若干特殊檢查。 3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。（6） 腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。 2．根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結(jié)果即可確診。 4．重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。 4．上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。 【 鑒別診斷 】 1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。下消化道出血 【 病史采集 】 1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。（1） 食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。 2．失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。 3．肝功能、尿素氮、肌酐?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。 2．好轉(zhuǎn)：（1） 部分息肉摘除或切除。 【 鑒別診斷 】 1．痔瘡及肛門裂。 5．Gardner綜合征：（1） 息肉特點：似家族性息肉。 4．鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。第十一節(jié) 大腸息肉 【 病史采集 】 1．注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。 5．結(jié)腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進(jìn)或痙攣，無明顯粘膜異常。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)等。 6．必須排除其它腸道疾病。 2．結(jié)核菌素試驗。 （3） 免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。（6） 肛周病變。 3．鋇灌腸。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。 （4） 免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。 （4） 一個完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期。 （3） 可見假息肉，環(huán)形皺襞變鈍或消失。 2．大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。 4．特發(fā)型：可適當(dāng)應(yīng)用H2受體阻滯劑和胃腸動力藥物。 3．有條件可行食道24小時pH值測定、胃腸道測壓、核素掃描等檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或緩解者可出院。 3．內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療。胃液分析對診斷意義不大。 3．晚期或轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、左鎖骨上與左腋下淋巴結(jié)腫大，前列腺或卵巢腫大、惡液質(zhì)等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：（1） 癥狀及體征消失；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；（3） 內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。 2．藥物治療： （1） 抑酸藥物： 1） H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結(jié)合從而使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。（3） 疑胃穿孔時胸腹聯(lián)合透視。 2．腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。 3．慢性膽囊炎。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。 3．胃癌。大出血者可有休克表現(xiàn)。 （3） 腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。 2．體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。 2．放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 3．食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞。（3） 肝臟體征。 （2） 內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜病變有所改善。 2．藥物治療選擇：（1） 促進(jìn)胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。 6．胃—食管核素顯像，有助于診斷?？诜种莆杆崴幙蓽p輕。一般臥位，前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血。 5．食管壓力測定：，胃液易反流。 【 治療原則 】 1．一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進(jìn)食，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （1） 癥狀減輕。（2） 肺部體征。 2．食管Ｘ線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或狹窄。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移，病變范圍在l0cm以內(nèi)可手術(shù)治療。（