【正文】 ，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者每日服 1~2mg 地塞米松可使其血壓、血鉀恢復(fù)正常。 5） AngII 試驗(yàn)。 1）上午 8 時(shí)臥位血漿醛固酮水平。 確定部位： （ 1） 腹部 B超、 CT、 MRI 檢查。 （ 3） 24 小時(shí)尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。 （ 5） 無水腫。 原發(fā)性醛固酮增多癥 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 本病多見于青、中年女性。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，病人血壓恢復(fù)至正常。當(dāng)患者驟發(fā)高血壓危象時(shí)，應(yīng)積極搶救，立即靜脈緩慢注酚妥拉明 1~5mg，同時(shí)密切觀察血壓。 （ 5）腫瘤定位：主要靠 B 超、 CT、 MRI。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1）血漿兒茶酚胺測(cè)定。 （ 3）高血壓伴有代謝亢進(jìn)和糖代謝紊亂的征象。 5．血脂含量。 【 常規(guī)化驗(yàn) 】 1．血、尿常規(guī)。 7．第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。 3．如有條件做 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓觀察。 9．避孕藥服用史及性功能發(fā)育史。 5．多汗、心悸，面色蒼白史。 【 病史采集 】 1．高血壓家族史。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．血壓控制在 140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。 65歲以上：確定高血壓 SBP＞ (160mmHg) 或 DBP＞ (90mmHg) 單純性收縮期高血壓 : ～ (140～ 160mmHg) DBP＜ (90mmHg) 【 治療原則 】 1．凡舒張壓在 90～ 100mmHg無癥狀者：非藥物治 療，觀察 4 周。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、 X 線、 UCG、必要腹部 CT 和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。 【 病史采集 】 1. 對(duì)在門診就診的病人必須建立病歷，做簡(jiǎn)要就診記錄。 第一 章 心血管疾病 第一節(jié) 高 血 壓 原發(fā)性高血壓 高血壓是指以動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。入院?24 小時(shí)之內(nèi)必須完成住院病歷記錄。 【 診 斷 】 根據(jù) 1978 年 WHO 高血壓專家委員會(huì)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國 1964 年蘭州會(huì)議對(duì)我國高血壓診斷修改和方案， 1974年北京會(huì)議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．凡舒張壓持續(xù)超過 (90mmHg)者 ,不論其收縮壓如何 ,均列為高血壓。 2．凡舒張壓在觀察 4 周未測(cè)得 ＞ 95mmHg者：藥物 +非藥和治療。 2．血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。 2．高血壓發(fā)病 時(shí)間，最高、最低及平時(shí)血壓水平。 6．尿痛、尿急及血尿史。 10．月經(jīng)來潮史。 4．體型、面色及四肢末梢溫度。 8．心率及心臟雜音。 2．血清鉀、鈉、氯離子濃度。 其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、核醫(yī)學(xué)檢查、普通 X 線檢查、 CT、 MRI、心導(dǎo) 管檢查及血管造影。 （ 4）血壓波動(dòng)很大，發(fā)作性高血壓和休克可相間出現(xiàn)。 （ 2）尿兒茶酚胺測(cè)定。另外還可經(jīng)皮靜脈插管測(cè)定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺的濃度及用 I131 間位碘芐胍（ MIBG）顯像。高血壓下降至 160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β 阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應(yīng)處理。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2） 有高血壓及其臨床表現(xiàn)如頭重、頭痛等。 （ 6） 兒童患者長期存在缺鉀等代謝紊亂可導(dǎo)致生命發(fā)育遲緩。 （ 4） 血漿腎素活性（ PRA）測(cè)定示 PRA 抑制， PRA 測(cè)定是篩選和鑒別原醛的最主要方法之一。 （ 2） 同位素 131I—膽固醇腎上腺顯影。 2）立位試驗(yàn)。 【 治 療 】 1．手術(shù)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常水平。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 有急、慢性腎炎病史。 （ 5） 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等。 （ 2） 靜脈腎盂造影。 【 治 療 】 1．控制水鹽攝入。 4．外科手術(shù)治療。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 （ 3） 高血壓發(fā)展迅速。 （ 7） 一般無高血壓家族史。 （ 10） 四肢血壓多不對(duì)稱、差別大，有時(shí)呈無脈癥。 （ 4） 放射性同位素腎圖。 （ 8） 分腎功能測(cè)定。但必須強(qiáng)調(diào)指出，僅動(dòng)脈造影見腎動(dòng)脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動(dòng)脈狹窄是否引起腎臟缺血而導(dǎo)致腎素 —血管緊張素系統(tǒng)活性增高。 3．藥物治療：對(duì)不適于手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者，可服用降壓藥物治療。 2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。起病緩慢。 （ 5） 精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。 （ 2） 尿 17 羥類固醇測(cè)定和二天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。 （ 3） 異位 ACTH 分泌腫瘤位置。合理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。 4．腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療。 【 出院標(biāo) 準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 【 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和 β 阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)證、禁 忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β 阻滯劑。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對(duì)上藥有過敏者都是禁忌證。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 體 格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 【 治 療 】 確診或懷疑為 AMI 者首先按 AMI治療、觀察。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格掌握禁忌證。 7．有條件在發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)，可行冠造、 PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時(shí)處理溶栓中出現(xiàn)的問題。 109 /L； （ 2） 手術(shù)或外傷＞ 2 周； （ 3） 活動(dòng)性胃腸道潰瘍； （ 4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過正常值 3 秒； （ 5） 體質(zhì)過度衰弱； （ 6） 對(duì) SK或 APSAC過敏或在 1 年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用； （ 7） 非 Q 波梗塞者。 3．每 2 小時(shí)抽血測(cè)心肌酶譜至溶栓后 20小時(shí)。 7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時(shí)、鏈激酶溶栓后 12小時(shí)，測(cè) ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開始應(yīng)用肝素。 8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時(shí)口服阿司匹林 300mg， 300mg/日服 1 周后，改為 50mg/日長期服用。 【 次要指標(biāo) 】 1．自溶栓開始 2 小時(shí)以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞ 70％或完全緩解； 2．自溶栓開始 2～ 4 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩 、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。 2．再灌注心律失常：對(duì)加速性室性自主心律等無血液動(dòng)力學(xué)異常者不需特殊處理，對(duì)嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時(shí)起搏，對(duì)持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。 （ 陳 方 ） 第三節(jié) 瓣 膜 病 由于心臟瓣膜 (包括瓣葉 ,腱索 ,乳頭肌 )的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損 ,纖維化 ,粘連 , 缺血性壞死或先天發(fā)育畸型 ,使單個(gè) 或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和 (或 ) 關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病?？人裕┭奥曀坏那闆r。重點(diǎn)包括： 1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。可見左房 、右室增大 , 肺淤血表現(xiàn)。 M 型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形 ,瓣口面積減小。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括相對(duì)性二尖瓣狹窄，左房粘液 瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。 二尖瓣狹窄合 并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。 （ 4） 抗凝治療：下列情況必須抗凝治療： 1）二尖瓣病變合并房顫； 2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。 （ 2）二尖瓣成形術(shù)。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級(jí)。 二尖瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風(fēng)濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。 2．體循環(huán)淤血的癥狀。心尖部可聞及高調(diào)，粗糙響亮的Ⅲ級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。 2．胸部Ｘ光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 4．超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 【 鑒別診斷 】 1．功能性收縮期雜音； 2．二尖瓣脫垂； 3．乳頭肌功能失調(diào)（包括腱索斷裂）。 （ 2）出現(xiàn)心功能不全時(shí)：按心功能不全常規(guī)治療。 3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。 2．外科治療： 手術(shù)治療： （ 1）二尖瓣成形術(shù)。房顫控制心室率在 100次／分以下。注意起病年齡，癥狀的發(fā)生及發(fā)展速度，治療經(jīng)過和反應(yīng)。 3．左心功能不全的表現(xiàn)。主動(dòng)脈區(qū)第二心音減弱?？梢娮蠓俊⒆笫以龃螅鲃?dòng)脈鈣化，升主動(dòng)脈先狹窄后擴(kuò)張。 4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情 盡快檢查。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。 2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測(cè)血壓變化。利尿劑及血管擴(kuò)張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無心絞痛。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。部分病人可聽到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致。肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽性等。 3．心電圖：入院立 即完成。瓣葉增厚，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，及主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期返流。 主漏診斷后需明確病因，仔細(xì)作進(jìn)一步檢查。對(duì)合并舒張壓增高要降壓治療，避免 β 受體阻滯劑。 3）左心衰治療 :一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用 ACEI類藥物降低心臟負(fù)荷。方法主要是瓣膜置換術(shù)。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 擴(kuò)張型心肌病 【 病史采集 】 應(yīng)問有無家族史，癥狀發(fā)生的規(guī)律、誘因、加重與緩解的因素及對(duì)治療的反應(yīng)。需與風(fēng)濕性心瓣膜病、心包積液、冠心病心衰等相鑒別。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 應(yīng)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、 X 光胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查，必要時(shí)可行左室造影及心內(nèi)膜心肌活檢。 限制型心肌病 【 病史采集 】 應(yīng)問家族史、個(gè)人史，及病情的發(fā)生發(fā)展過程。 【 診斷與鑒別診斷 】 綜合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心室舒張功能受損為主、心房擴(kuò)大、靜脈壓升高、肺循環(huán)及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的特征，排除心臟瓣膜病、高