【正文】 ，病情相對穩(wěn)定者可出院。糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥患者每日服 1~2mg 地塞米松可使其血壓、血鉀恢復正常。 5） AngII 試驗。 1）上午 8 時臥位血漿醛固酮水平。 確定部位： （ 1） 腹部 B超、 CT、 MRI 檢查。 （ 3） 24 小時尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。 （ 5） 無水腫。 原發(fā)性醛固酮增多癥 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 本病多見于青、中年女性。 【 療效標準 】 1．治愈：切除嗜鉻細胞瘤后，病人血壓恢復至正常。當患者驟發(fā)高血壓危象時，應積極搶救，立即靜脈緩慢注酚妥拉明 1~5mg，同時密切觀察血壓。 （ 5）腫瘤定位：主要靠 B 超、 CT、 MRI。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1）血漿兒茶酚胺測定。 （ 3）高血壓伴有代謝亢進和糖代謝紊亂的征象。 5．血脂含量。 【 常規(guī)化驗 】 1．血、尿常規(guī)。 7．第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。 3．如有條件做 24 小時動態(tài)血壓觀察。 9．避孕藥服用史及性功能發(fā)育史。 5．多汗、心悸，面色蒼白史。 【 病史采集 】 1．高血壓家族史。 【 療效標準 】 1．血壓控制在 140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。 65歲以上：確定高血壓 SBP＞ (160mmHg) 或 DBP＞ (90mmHg) 單純性收縮期高血壓 : ～ (140～ 160mmHg) DBP＜ (90mmHg) 【 治療原則 】 1．凡舒張壓在 90～ 100mmHg無癥狀者：非藥物治 療，觀察 4 周。 【 實驗室檢查 】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、血脂、心電圖、 X 線、 UCG、必要腹部 CT 和相關排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。 【 病史采集 】 1. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。 第一 章 心血管疾病 第一節(jié) 高 血 壓 原發(fā)性高血壓 高血壓是指以動脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網膜器官功能性或器質性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。入院?24 小時之內必須完成住院病歷記錄。 【 診 斷 】 根據(jù) 1978 年 WHO 高血壓專家委員會制定的高血壓診斷標準和我國 1964 年蘭州會議對我國高血壓診斷修改和方案， 1974年北京會議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標準如下： 1．凡舒張壓持續(xù)超過 (90mmHg)者 ,不論其收縮壓如何 ,均列為高血壓。 2．凡舒張壓在觀察 4 周未測得 ＞ 95mmHg者：藥物 +非藥和治療。 2．血壓未達到上述水準，有臨床癥狀者，稱未愈。 2．高血壓發(fā)病 時間，最高、最低及平時血壓水平。 6．尿痛、尿急及血尿史。 10．月經來潮史。 4．體型、面色及四肢末梢溫度。 8．心率及心臟雜音。 2．血清鉀、鈉、氯離子濃度。 其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動圖、核醫(yī)學檢查、普通 X 線檢查、 CT、 MRI、心導 管檢查及血管造影。 （ 4）血壓波動很大，發(fā)作性高血壓和休克可相間出現(xiàn)。 （ 2）尿兒茶酚胺測定。另外還可經皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺的濃度及用 I131 間位碘芐胍（ MIBG）顯像。高血壓下降至 160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β 阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應處理。 2．好轉：病情明顯好轉，血壓有所下降，但未能達到正常標準。 （ 2） 有高血壓及其臨床表現(xiàn)如頭重、頭痛等。 （ 6） 兒童患者長期存在缺鉀等代謝紊亂可導致生命發(fā)育遲緩。 （ 4） 血漿腎素活性（ PRA）測定示 PRA 抑制， PRA 測定是篩選和鑒別原醛的最主要方法之一。 （ 2） 同位素 131I—膽固醇腎上腺顯影。 2）立位試驗。 【 治 療 】 1．手術治療。 【 療效標準 】 1．治愈：術后血壓恢復至正常水平。 腎實質性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 有急、慢性腎炎病史。 （ 5） 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等。 （ 2） 靜脈腎盂造影。 【 治 療 】 1．控制水鹽攝入。 4．外科手術治療。 3．未愈：未達到上述水準者。 （ 3） 高血壓發(fā)展迅速。 （ 7） 一般無高血壓家族史。 （ 10） 四肢血壓多不對稱、差別大，有時呈無脈癥。 （ 4） 放射性同位素腎圖。 （ 8） 分腎功能測定。但必須強調指出，僅動脈造影見腎動脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動脈狹窄是否引起腎臟缺血而導致腎素 —血管緊張素系統(tǒng)活性增高。 3．藥物治療：對不適于手術或腎動脈成形術的患者，可服用降壓藥物治療。 2．好轉：病情好轉，血壓下降，但未能達到正常標準。起病緩慢。 （ 5） 精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。 （ 2） 尿 17 羥類固醇測定和二天小劑量地塞米松抑制試驗。 （ 3） 異位 ACTH 分泌腫瘤位置。合理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。 4．腎上腺腺癌：盡早手術切除，并加用化療。 【 出院標 準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。 【 體檢和實驗室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內完成體格檢查，并做 18導聯(lián)心電圖。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應該按心絞痛進行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應，另一方面同時進行鑒別診斷有關檢查，避免貽誤病情。 4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和 β 阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應證、禁 忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β 阻滯劑。對有出血性疾病、活動性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。 3．未愈：未達到上述標準者。 【 體 格檢查和實驗室檢查 】 1．入院后 15分鐘內必須完成體格檢查，并做 18導聯(lián)心電圖。 【 治 療 】 確診或懷疑為 AMI 者首先按 AMI治療、觀察。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴格掌握禁忌證。 7．有條件在發(fā)病 12 小時內，可行冠造、 PTCA、支架術或溶栓等治療（必須掌握適應證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。 3．未愈：未達到上述水準者。因此應嚴格掌握適應證、禁忌證，及時處理溶栓中出現(xiàn)的問題。 109 /L； （ 2） 手術或外傷＞ 2 周； （ 3） 活動性胃腸道潰瘍； （ 4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時間不超過正常值 3 秒； （ 5） 體質過度衰弱； （ 6） 對 SK或 APSAC過敏或在 1 年內曾使用過該兩藥者不宜再使用； （ 7） 非 Q 波梗塞者。 3．每 2 小時抽血測心肌酶譜至溶栓后 20小時。 7．肝素的應用：在尿激酶溶栓后 2 小時、鏈激酶溶栓后 12小時，測 ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開始應用肝素。 8．阿司匹林的應用：溶栓開始時口服阿司匹林 300mg， 300mg/日服 1 周后，改為 50mg/日長期服用。 【 次要指標 】 1．自溶栓開始 2 小時以內胸痛較溶栓前緩解＞ 70％或完全緩解； 2．自溶栓開始 2～ 4 小時內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩 、竇房或房室傳導阻滯。 2．再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學異常者不需特殊處理，對嚴重緩慢性心律失常應予藥物或臨時起搏，對持續(xù)快速性心律失常應予藥物或直流電復律。 （ 陳 方 ） 第三節(jié) 瓣 膜 病 由于心臟瓣膜 (包括瓣葉 ,腱索 ,乳頭肌 )的炎癥、退行化改變等引起的結構毀損 ,纖維化 ,粘連 , 缺血性壞死或先天發(fā)育畸型 ,使單個 或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和 (或 ) 關閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病?？人?，咯血及聲嘶的情況。重點包括： 1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音?？梢娮蠓?、右室增大 , 肺淤血表現(xiàn)。 M 型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運動，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形 ,瓣口面積減小。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括相對性二尖瓣狹窄，左房粘液 瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。拔牙或其它手術時常規(guī)使用抗生素。 二尖瓣狹窄合 并心衰在利尿及靜脈擴張藥基礎上應用。 （ 4） 抗凝治療：下列情況必須抗凝治療： 1）二尖瓣病變合并房顫； 2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。 （ 2）二尖瓣成形術。 2．好轉：心功能明顯改善了 1～ 2 級。 二尖瓣關閉不全 【 病史采集 】 病因包括風濕熱及其它結締組織病，感染性心內膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。 2．體循環(huán)淤血的癥狀。心尖部可聞及高調，粗糙響亮的Ⅲ級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。 2．胸部Ｘ光片（正位＋側位吞鋇）應根據(jù)病情盡快完成。 4．超聲心動圖：應根據(jù)病情盡快完成。 【 鑒別診斷 】 1．功能性收縮期雜音； 2．二尖瓣脫垂； 3．乳頭肌功能失調（包括腱索斷裂）。 （ 2）出現(xiàn)心功能不全時：按心功能不全常規(guī)治療。 3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質失調。 2．外科治療： 手術治療： （ 1）二尖瓣成形術。房顫控制心室率在 100次／分以下。注意起病年齡，癥狀的發(fā)生及發(fā)展速度，治療經過和反應。 3．左心功能不全的表現(xiàn)。主動脈區(qū)第二心音減弱?？梢娮蠓?、左室增大，主動脈鈣化，升主動脈先狹窄后擴張。 4．心臟超聲心動圖：應根據(jù)病情 盡快檢查。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。 2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測血壓變化。利尿劑及血管擴張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復到Ⅰ級，無心絞痛。 【 出院標準 】 凡經治療后達到臨床治愈或好轉及病情穩(wěn)定者可出院。 2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。部分病人可聽到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對關閉不全所致。肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽性等。 3．心電圖：入院立 即完成。瓣葉增厚，主動脈根部擴張，及主動脈瓣區(qū)舒張期返流。 主漏診斷后需明確病因，仔細作進一步檢查。對合并舒張壓增高要降壓治療，避免 β 受體阻滯劑。 3）左心衰治療 :一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用 ACEI類藥物降低心臟負荷。方法主要是瓣膜置換術。 3．未愈：未達到上述標準。 擴張型心肌病 【 病史采集 】 應問有無家族史，癥狀發(fā)生的規(guī)律、誘因、加重與緩解的因素及對治療的反應。需與風濕性心瓣膜病、心包積液、冠心病心衰等相鑒別。 【 實驗室檢查 】 應行心電圖、動態(tài)心電圖、 X 光胸片、超聲心動圖等檢查，必要時可行左室造影及心內膜心肌活檢。 限制型心肌病 【 病史采集 】 應問家族史、個人史，及病情的發(fā)生發(fā)展過程。 【 診斷與鑒別診斷 】 綜合病史、體征、實驗室發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心室舒張功能受損為主、心房擴大、靜脈壓升高、肺循環(huán)及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的特征，排除心臟瓣膜病、高