【正文】 心率60或持續(xù)紫紺考慮：● 氣道畸形● 肺部問題，如氣胸、膈疝● 先天性心臟病或人工呼吸無效 在這些步驟中可考慮使用氣管插管六、高危新生兒監(jiān)護(hù)高危新生兒均入高危新生兒室，以保證能得到及時(shí)合理的診治。巨大兒：指出生體重4000g的新生兒。早產(chǎn)兒：孕滿28周到未滿37周（196～258天）的新生兒。胃管喂養(yǎng)不能容受者靜脈計(jì)液50～60ml/，必要時(shí)可加細(xì)胞能量合劑加強(qiáng)支持。故大小便次數(shù)、量、色上的觀察記錄都有臨床意義。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)單位對(duì)血壓還缺少檢測(cè)能力?？杉霸缂m正缺氧和血?dú)猱惓?，解除缺氧?dǎo)致的心、腦缺氧缺血惡性循環(huán)，減輕缺氧導(dǎo)致的多臟器損害，降低重度窒息的病死率和后遺癥。隨著情況好轉(zhuǎn)這些癥狀逐漸消失。2．呼吸 是監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，呼吸次數(shù)和評(píng)分對(duì)復(fù)蘇后的觀察有一定幫助。對(duì)于重度窒息兒在設(shè)備條件較完善的醫(yī)療設(shè)備有現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x作動(dòng)態(tài)觀察。缺氧后血液重新分布時(shí)優(yōu)先保證腦部，因此腎臟缺氧缺血在先，癥狀體征也就表現(xiàn)較早。然而也應(yīng)想到先天畸形、腸梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要處理可改善預(yù)后。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中樞神經(jīng)抑制可引起上述癥狀外，氣胸、肺炎、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥也可引起。這除了與缺氧缺血和酸中毒程度有關(guān)外，其它疾病也可發(fā)生。它是全身多臟器受損，因此監(jiān)護(hù)觀察也要有整體觀念，發(fā)現(xiàn)某個(gè)體征就應(yīng)聯(lián)想到各種可能原因和并發(fā)癥，然后給予早期處理，防病于未然，例如：窒息缺氧時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有抽搐、興奮、昏睡、活動(dòng)度下降，但這些癥狀并非只是重度窒息后的主要并發(fā)癥缺氧缺血性腦病才有，其它諸如低血糖、低血鈣、低血鈉等也可發(fā)生類似癥狀。若用面罩給氧，在每分鐘氧流量為5升，面罩緊貼兒面時(shí)，給氧濃度為6080%。復(fù)蘇時(shí)短期給氧可用氧氣簡(jiǎn)濕化瓶出來的皮管直接接在口鼻上方噴氧，氧流量以每分鐘5升為宜。若停氧后又發(fā)紺，則宜再給予能保持皮色紅潤(rùn)的最低濃度氧，以免引起氧中毒。凡有正壓給氧指征不足的中樞性青紫均應(yīng)常壓給氧。（四）給氧正常循環(huán)最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)就是心率。若新生兒對(duì)這兩種操作并無反應(yīng)，則可采用彈拍足底或摩擦兒背來促使呼吸。對(duì)于羊水有胎糞污染者，假使量極少僅使羊水略帶胎糞色，質(zhì)稀而沒有胎糞顆粒，則不需特殊處理。因時(shí)間過長(zhǎng)或插入過深至咽后壁會(huì)引起嘔吐反射，刺激迷走神經(jīng)可致心率減慢及呼吸暫停。用吸管時(shí)，邊吸邊前后左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以避免吸管持續(xù)吸在一點(diǎn)而損傷粘膜。對(duì)于有大量粘液溢出者，則應(yīng)把兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并盡快吸引，以免回流到咽部吸入氣道。對(duì)于窒息的新生兒，由于本身已處于缺氧和酸中毒的情況下，體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，保暖和防止失熱顯得更為重要，稍有疏忽受寒，體溫下降就可導(dǎo)致代謝率增高，需氧量上升，并加重代謝性酸中毒，使復(fù)蘇難度增加而影響復(fù)蘇成功。五、新生兒初步復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理新生兒出生時(shí)首先應(yīng)揩干羊水、保暖、防止失熱，并擺好體位，吸凈口、咽、鼻中粘液，觸覺刺激使其開始呼吸和觀察心跳、呼吸、皮色，這對(duì)窒息新生兒來說這已是初步復(fù)蘇了。喂養(yǎng)問題：及早開奶。保溫：盡可能減少熱能散失。監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速度，每日測(cè)量體重，計(jì)算液體入量和熱卡，一般生后第56天體重開始恢復(fù)。呼吸暫停頻繁者，使用鼻塞持續(xù)正壓給氧（CPAP）。1．保暖生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，體溫維持在3637℃之間，體重在于2000克以上者放于2426℃室內(nèi)即可，2000克以下者需置暖箱中，根據(jù)早產(chǎn)兒體重大小調(diào)節(jié)箱溫在2836℃之間。（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處于抑制狀態(tài)，活動(dòng)少。（5）肝功能差，生理黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度重，易出現(xiàn)高膽紅素血癥和膽紅素腦病。（2）體溫：多為體溫不升，易并發(fā)硬腫癥，但在高溫中又易引起高熱。3．第一次大便24小時(shí)，最遲排尿2432小時(shí)，23小時(shí)抱母乳，以促使子宮收縮及催乳，母乳24小時(shí)之內(nèi)初乳抗體多，有利于小兒增強(qiáng)體質(zhì)。注射維生素K1。新生兒出院前再做體檢，填寫出院紀(jì)錄。兒科疾病診療常規(guī)第一章 高危新生兒管理常規(guī)一、母嬰同室新生兒管理常規(guī)1．正常新生兒娩出半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行皮膚早接觸、早吸吮。3．新生兒科醫(yī)師每日逐一查視，填寫新生兒查體表，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)入高危新生兒室觀察、治療。對(duì)胎膜早破、羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)注射氨芐青霉素3天。4．查體后為正常新生兒，立即放在母親身邊促進(jìn)乳汁分泌。（3）呼吸淺表，節(jié)律不整，易出現(xiàn)呼吸暫停（暫停20秒，心率100次/分，發(fā)紺，肌張力低下）。凝血功能差，易發(fā)生顱內(nèi)出血及肺出血，易致低血糖、貧血、佝僂病、低蛋白血癥而出現(xiàn)水腫?？蘼曅』虿豢蓿瑩肀Х瓷洳煌耆?。不同體重早產(chǎn)兒暖箱的溫度體重（g）＜1000－1500－2000＞2000箱溫（℃）34363234303228302．呼吸管理生后數(shù)小時(shí)內(nèi)及喂奶前均應(yīng)短時(shí)間給氧，一般不超過三天，氧濃度不超過40%，應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?，好轉(zhuǎn)后及時(shí)停氧。3．合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒成活率的關(guān)鍵。4．預(yù)防感染四、低出生體重兒定義：指出生1小時(shí)內(nèi)測(cè)量體重＜2500g的新生兒，不論是否足月或過期。低血糖：進(jìn)行常規(guī)血糖篩查及早開奶。呼吸道問題：注意觀察呼吸窘迫征象，必要時(shí)供氧。（一）保暖、防止失熱℃左右的羊水中一朝娩出，溫濕度差異甚大。 （二）擺好體位，吸清粘液，使呼吸道通暢 必須爭(zhēng)取新生兒在第一口呼吸前吸清粘液。如遇呼吸暫停、口鼻內(nèi)還有羊水粘液，喉有痰鳴音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸凈口鼻粘液是必要的。用吸球者，應(yīng)先捏癟排除空氣后再吸，這樣可避免氣流把粘液推入深部。鼻腔吸引時(shí)間過長(zhǎng)也將妨礙呼吸。反之見到或疑有胎糞顆粒和漿狀粘稠的胎糞羊水，則必須當(dāng)兒頭一娩出產(chǎn)道即用手法擠出口鼻粘液，待全身娩出置保暖臺(tái)上，再用雙手緊箍新生兒胸膛，以防止氣道未通暢前出現(xiàn)喘息樣呼吸把胎糞吸入。原發(fā)性呼吸暫停，輕度窒息兒通過彈足跟、拍足底摩擦兒背常能誘發(fā)自主呼吸。通常新生兒開始自主呼吸后心率、皮色相應(yīng)改善。而手足四肢發(fā)紺身體其余部分及粘膜紅潤(rùn)的外周性青紫系受冷和肢體血流量減少、循環(huán)不太通暢所致。氧流量5升/分時(shí)距離和氧濃度的關(guān)系 距離口鼻(厘米) 氧濃度(%) 1 80177。氧氣皮管離口鼻距離所得氧濃度見上表。不緊貼者，氧濃度約40%。當(dāng)原因不明時(shí)，可先給苯巴比妥鈉，負(fù)荷量1520mg/kgIV維持量5mg/kg，分兩次靜脈注射。在查明原因的基礎(chǔ)上先給氧，再作對(duì)癥處理。在給氧同時(shí)力爭(zhēng)及早治本。對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)無尿、少尿、尿中帶血，這也是與窒息缺氧程度有關(guān)。臨床上可利用其差異來估計(jì)病情的發(fā)展趨勢(shì)，處理上在排除其它原因后，應(yīng)適當(dāng)限制液體量，積極治本。但是應(yīng)該看到最重要的監(jiān)護(hù)是人、設(shè)備上反應(yīng)出的數(shù)據(jù)還需通過人來加以處理。評(píng)分的體征和標(biāo)準(zhǔn)見表新生兒呼吸評(píng)分體 征0分1分2分胸腹部動(dòng)作不協(xié)調(diào)稍不協(xié)調(diào)同時(shí)起伏肋間肌動(dòng)作明顯凹陷稍微凹陷不凹陷劍突部動(dòng)作同上同上同上頦口動(dòng)作頦向下、張口呼吸頦向下、閉口頦不動(dòng)、閉口呻 吟不用聽診器即可聽到用聽診器方能聽到無總分分在初生幾小時(shí)內(nèi)應(yīng)每4小時(shí)評(píng)分一次，以后24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)評(píng)分一次，最后在出生48小時(shí)后再評(píng)分一次。假若呼吸次數(shù)無增無減并又出現(xiàn)呼吸困難，則要考慮有無氣胸的可能。3．心率和血壓常隨呼吸情況而改變。4．膚色 外觀紅潤(rùn)，蒼白、全身性的或是末梢性的青紫、黃疸、唇色都要靠肉眼觀察，同時(shí)要注意神態(tài)、姿勢(shì)活動(dòng)、囟門、抽搐等異常動(dòng)作。6．預(yù)防感染 通過復(fù)蘇氣管插管，加壓給氧搶救新生兒疑有感染可能者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。新生兒醫(yī)學(xué)名詞圍產(chǎn)兒：在圍產(chǎn)期時(shí)限范圍內(nèi)的胎兒與新生兒統(tǒng)稱為圍產(chǎn)兒，目前我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是孕滿28W到出生后一周內(nèi)。過期產(chǎn)兒：孕滿42周及其以上的新生兒。小于胎齡兒：指出生體重在該胎齡體重第10百分?jǐn)?shù)以下者，或小于該胎齡應(yīng)有體重的25％以上者。（一）高危新生兒室收治對(duì)象：本院分娩的高危兒，包括：1．新生兒窒息：阿氏評(píng)分1分鐘、5分鐘≤7分鐘者；2．早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3．需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒：如呼吸困難、呼吸暫停、呼吸衰歇，需要氧療、氣管插管等治療者。熟練掌握靜脈穿刺、鼻飼、氧療、高壓氧艙治療等操作。2．隔離病房收治患有感染性疾病的患兒，采取隔離措施，避免院內(nèi)交叉感染。（五）高危兒的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目包括臨床監(jiān)護(hù)、生化監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)護(hù)等。（2）循環(huán)監(jiān)護(hù)：觀察心率、心音、心律及雜音情況，注意有無發(fā)紺、面色發(fā)灰、四肢末梢發(fā)涼等末梢循環(huán)障礙的體征。（2）常規(guī)做微量血糖測(cè)定：經(jīng)皮測(cè)膽紅素值及血常規(guī)等。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)步驟及人員、設(shè)備由新生兒科醫(yī)師與本院總值班聯(lián)系，安排救護(hù)車，并與上級(jí)醫(yī)院電話聯(lián)系，將患兒病情做簡(jiǎn)單介紹，同時(shí)書寫病情介紹。遇有變化，隨時(shí)進(jìn)行必要的急救處理，以保證患兒安全到達(dá)NICU。3．出生前兩天不需要補(bǔ)充鉀鹽，第3天后按需要補(bǔ)給。重癥：糾酸、液體總量不宜過多，可按正常低值補(bǔ)給。5．顱內(nèi)出血、HIE：以正常需要量的低值補(bǔ)給，用脫水劑時(shí)，所用的液體不作為入量計(jì)算。3．生理維持液：按日齡計(jì)算，用1/6張液體，繼續(xù)損失和生理維持液的總量在1216小時(shí)內(nèi)均勻輸入，有尿后補(bǔ)鉀。（2）紀(jì)錄出入量。（6）注意輸液速度，GS用量每分鐘不宜超過（68mg/kg）。（2）出生后一般反應(yīng)差，哭聲弱，喂養(yǎng)困難。（二）輔助檢查1．病原檢查 可取分泌物、體液、組織等進(jìn)行病毒分離、組織培養(yǎng)或直接涂片檢查。4．基因診斷。弓形蟲感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。常睜眼，貌似“老練”。易發(fā)生低血糖、吸入性肺炎，顱內(nèi)出血常見。2．第二期 胎盤功能衰退顯著，但胎兒無窘迫和缺氧?！局委煛浚ㄒ唬┭a(bǔ)充能量 多數(shù)無需處理，若有饑餓表現(xiàn)的，宜在出生后4小時(shí)喂飼糖水，繼以喂奶，情況較差者須靜脈輸入10%的葡萄糖液，以防低血糖。三、新生兒呼吸暫停新生兒呼吸暫停指呼吸停止時(shí)間超過20秒，多伴有心率減慢（＜100次/分）、發(fā)紺。2．一般表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為呼吸停止、青紫、心率減慢和肌張力低下。3．血糖、血鈣。【治療】（一）監(jiān)護(hù) 對(duì)可能發(fā)生呼吸暫停的新生兒應(yīng)加強(qiáng)觀察，注意呼吸狀況，有條件者可使用監(jiān)護(hù)儀。（四）輔助呼吸療法 在應(yīng)用藥物治療無效，呼吸暫停仍頻繁發(fā)作者，應(yīng)采用鼻塞持續(xù)正壓呼吸（CPAP）或機(jī)械輔助呼吸?！九R床癥狀】1．黃疸 生后12天內(nèi)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，發(fā)展愈迅速癥狀愈重?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．紅細(xì)胞、血色素降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞增高；2．膽紅素增高，以間膽為主；3．母子血型不合，血清中有血型抗體；4．Coombs試驗(yàn)直接（+）說明胎兒紅細(xì)胞被致敏。3．RH血型不合性溶血一般在第二胎以后。2．酶誘導(dǎo)劑，魯米那58mg／次，日3次。6．換血 ①Hb＜12g%水腫，肝脾腫大，充血性心衰者。7．中藥治療以三黃湯加減。 【診斷要點(diǎn)】一、多見于低體重兒或未成熟兒，日齡越小，體重越低發(fā)病率越高。新生兒硬腫癥輕癥與重癥的區(qū)別區(qū)別的項(xiàng)目輕 癥重 癥一般反應(yīng)體 溫硬腫部位硬腫面積尚 佳正常或不升下肢面頰＜50%較 差常低于35℃四肢、臀、面頰及全身＞50%【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血液：常見低血糖，紅細(xì)胞壓積升高，血粘稠度增加，血小板下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血漿尿素氮升高。五、胸片。二、活血化瘀療法：丹參注射液：12ml/次加入10%葡萄糖中，一日兩次，靜點(diǎn)。（三）能吃奶時(shí)，應(yīng)及早喂奶。（二）vite：5mg/日23次/日。2．也有興奮易激惹，發(fā)生驚厥，以微小型和局限型驚厥發(fā)作為多見。做腹部B超及CT檢查，探查有否胰島細(xì)胞增生或胰島腺瘤。嚴(yán)格控制葡萄糖靜脈滴入速度是防止高血糖的重要措施。4．高血糖素肌注，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)使用。新生兒評(píng)分在3分以下者更應(yīng)注意。面色青灰或灰白，四肢肌張力低下，兩肺呼吸音減低，肺內(nèi)可聞少許濕羅音、體溫常不升。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是喉痙攣和呼吸暫停。應(yīng)避免藥液外溢至血管外引起組織壞死?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn) 驚厥發(fā)作形式常不典型，尤其是早產(chǎn)兒，更難于辨認(rèn)?！局委煛浚ㄒ唬┭杆龠M(jìn)行病因診斷，盡可能針對(duì)病因給予特異治療 如：低血糖可給25％葡萄糖24ml/kg，以每分鐘1ml的速度靜注，以后用10%葡萄糖56mg/kg（二）一般治療 細(xì)心護(hù)理、保溫、保持呼吸道暢通，給氧，輸液，高熱者給予物理降溫，心肺監(jiān)護(hù)。但地西泮對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)有抑制作用，所以，與苯巴比妥類藥物合用時(shí)應(yīng)十分慎重?！静∫颉科苽L(fēng)桿菌所致，它是革蘭氏陰性桿菌，常存在于泥土與糞便中。身體發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，因面肌痙攣呈苦笑面容、頭仰縮、身體呈角弓反張，神志清，痙攣初起時(shí)呈間歇性，以后發(fā)作頻繁，間歇縮短，一觸即發(fā)，可因呼吸肌、隔肌痙攣而窒息死亡。熱卡100卡/kg/日，液量100200ml/kg/日，必要時(shí)輸血漿、全血，保持上呼吸道通暢濕化。破傷風(fēng)免疫球蛋白5003000u肌注更理想。（五）止驚劑：1．，肌注或靜脈每日12次與他藥配合。5．眠爾通50100mg/kg/次可812小時(shí)重復(fù)一次。十一、新生兒濕肺新生兒濕肺又稱暫時(shí)性呼吸困難。如出生時(shí)窒息，復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸急促，每分鐘6080次以上，有時(shí)可達(dá)100次以上，口周青紫，但反應(yīng)正常，哭聲響，進(jìn)奶不受影響。B．每次23ml/kg，靜點(diǎn)或稀釋后緩慢靜注，必要時(shí)可重復(fù)?！驹\斷】（一）病因與分類 根據(jù)吸入時(shí)間及吸入物的性質(zhì)分類。（二）臨床表現(xiàn)1．羊水吸入綜合癥 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息，窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促，